nummer: R-20/6581/TA
betreft: [klager] datum: 7 juli 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift, ingediend door mr. M.A.M. Pijnenburg, namens […], verder te noemen klager, gericht tegen een op 6 april 2020 genomen beslissing van het hoofd van FPC Oostvaarderskliniek te Almere, verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing.
De beroepscommissie behandelt beroepen gericht tegen beslissingen over dwangbehandelingen in beginsel op zitting. De maatregelen die de overheid heeft getroffen in verband met het tegengaan van de verdere verspreiding van het Coronavirus leiden ertoe dat het onduidelijk is wanneer behandeling op een zitting weer kan plaatsvinden. Daarom heeft de beroepscommissie in deze zaak afgezien van behandeling ter zitting en partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk hun standpunt kenbaar te maken. Dit ter bevordering van een afdoening van de zaak binnen een redelijke termijn met inachtneming van de belangen van partijen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt:
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 6 april 2020, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten
Namens klager is het beroep als volgt toegelicht. Klager heeft een bekend verleden met psychotische klachten. In diverse situaties was het gerechtvaardigd dwangmedicatie toe te passen, omdat niet met klager kon worden gecommuniceerd. De psychotische klachten zijn op dit moment sterk verminderd, althans onvoldoende om tot toepassing van dwangmedicatie over te gaan. Klager ervaart sterke negatieve bijwerkingen van de medicatie. Hij komt totaal versuft en nauwelijks in aansluiting met zijn omgeving in een stand-by-stand terecht. Er zal moeten worden gestreefd naar een terughoudende toepassing van dwangmedicatie. Het heeft er alle schijn van dat de instelling het zekere voor het onzekere kiest. Het belang van klager wordt onvoldoende meegewogen. Het onderzoek in het kader van de second opinion is vrij summier geweest en levert onvoldoende draagvlak voor toepassing van dwangmedicatie. Het is algemeen bekend dat in de psychiatrie voor de behandeling van schizofrenie in het algemeen stevig wordt ingezet op langdurig gebruik van antipsychotica. Klager verwijst naar een andersluidend pragmatisch gezichtspunt waarbij de patiënt meer ruimte wordt gegeven en (tijdelijk) wordt gestopt met medicatie. Dit heeft als voordeel dat de patiënt meer geneigd is mee te werken en levert uiteindelijk de beste behandelresultaten op. Ook in een strafrechtelijke setting is het einddoel een zo’n goed mogelijk behandelresultaat. Dit betekent dat in het geval van klager gezocht moet worden naar enige mate van dialoog over zijn medicatiegebruik. Het belang van het beheersingsgevaar dient zo overwegend te zijn, dat het belang van klager niet of onvoldoende wordt meegewogen. Klager wil dat met hem een plan van aanpak wordt besproken om de toepassing van medicatie te minimaliseren.
Het hoofd van de instelling heeft de bestreden beslissing als volgt toegelicht.
Bij klager is sprake van een chronisch psychotische stoornis in het kader van schizofrenie met agressieve incidenten in het verleden. Onder andere is het indexdelict - ernstige agressie richting een medewerker van een FPA - gepleegd onder regie van zijn psychose. Indien de psychose niet adequaat behandeld wordt, is er gevaar voor ernstige agressie naar derden. In het verleden is klager eerder onder dwang medicamenteus behandeld in verband met terugtrekgedrag als voorloper voor agressie. Ondanks zijn in aanleg ten minste gemiddelde intelligentie, is er sprake van een vergaande maatschappelijke teloorgang, waarvoor intensieve hulpverlening in de psychiatrie noodzakelijk bleek. Psychiatrische behandeling vond en vindt gedurende lange tijd binnen gedwongen kader plaats. Medicatie is hierin van belang gebleken omdat er anders sprake is van passiviteit, decorumverlies, structuurloosheid, leegte en agressiviteit. Er is weinig zicht op de belevingswereld van klager, waardoor ook niets gesteld kan worden over zijn agressieregulatie en impulscontrole. Echter is duidelijk, vanuit de levensloop van klager, dat er deficiënties zijn ten aanzien van de emotie- en agressieregulatie. Tevens is er sprake van bizar en wantrouwend gedrag. Er is sprake van schizofrenie waarbij de negatieve symptomen (deels) aanwezig blijven. Klager heeft paranoïde wanen. Deze waren in het verleden niet volledig verdwenen onder invloed van paliperidon. Hij heeft zijn indexdelict (vermoedelijk) begaan tijdens paliperidon medicatie. Daarom is, in samenspraak met klager, besloten over te gaan op olanzapine. Na de beslissing over te gaan op orale olanzapine heeft klager deze medicatie nauwelijks tot niet ingenomen. Hij smokkelde ermee (bewaarde het in zijn mond en spuugde het later uit) en tegelijkertijd klaagde hij over moeheid en energieverlies omdat dat bijwerkingen zijn, en ging hij bewust meer eten zodat de sociotherapie en de psychiater dachten dat hij last had van bijwerkingen. Na gesprekken en uitleg hierover kreeg hij een tweede kans om de orale medicatie te nemen, met goede afspraken over onder meer het in het zicht nemen van de medicatie en de mededeling dat er bij opnieuw weigeren een (dwang)depot zou gaan volgen. In de dagen daarna kreeg klager koorts. Volgens klager hing dat samen met de medicatie en hij weigerde opnieuw zijn medicatie. Om die reden heeft het behandelteam beslist de procedure tot a-dwangbehandeling te starten. Klager ontkent last te hebben van psychotische verschijnselen die echter wel worden waargenomen op de afdeling. Zoals aangegeven weigert hij vanuit zijn ontbrekende ziektebesef en in verband met bijwerkingen adequate medicamenteuze behandeling, waarbij het risico groot is dat er zonder medicamenteuze behandeling in het verdere verloop weer agressie ontstaat en dat hij langdurig zonder behandeling en resocialisatiemogelijkheden binnen de instelling zal moeten verblijven. Ter onderbouwing van het voorstaande wordt verwezen naar het behandelplan. Om klagers behandeling van de grond te krijgen is stabilisatie middels medicatie allereerst van belang.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de psychische stoornis, psychogeriatrische aandoening of verstandelijke handicap de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een instelling moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Het hoofd van de instelling heeft de beslissing tot toepassing van a-dwangbehandeling gebaseerd op de verklaringen van de behandelend psychiater van klager en van een psychiater die niet bij klagers behandeling betrokken is, maar klager kort tevoren heeft onderzocht. Het hoofd van de instelling heeft de verklaringen van de twee psychiaters overgelegd. Die verklaringen voldoen aan de vereisten als neergelegd in artikel 16c, tweede lid, Bvt. Voorts heeft het hoofd van de instelling het behandelingsplan overgelegd, waarin de mogelijkheid tot toepassing van a-dwangbehandeling is vermeld.
Uit de verklaringen van de psychiaters, het behandelingsplan alsmede de mededeling van de bestreden beslissing blijkt het volgende. Bij klager is sprake van een chronisch psychotische stoornis in het kader van schizofrenie met agressieve incidenten in het verleden. Bij klager is sprake van een langere periode van gedwongen psychiatrische behandeling. Klager meent geen last te hebben van psychotische verschijnselen, terwijl deze wel op de afdeling worden waargenomen. Vanwege de afwezigheid van ziektebesef en –inzicht weigert klager een anti-psychotische behandeling, waardoor volgens de instelling er een groot risico is op agressie vanuit een psychose, geen adequate behandeling van de psychose mogelijk is, hetgeen weer een belemmering vormt voor klagers resocialisatie. Er is met klager gesproken over de inname van medicatie en met hem zijn daarover ook afspraken gemaakt. Klager komt deze echter niet na. Volgens de instelling smokkelde klager met de inname van de medicatie.
Gelet op klagers voorgeschiedenis alsmede de verklaringen van de psychiaters over klagers stoornis en zijn daaruit voortvloeiende gedrag en opstelling, kon naar het oordeel van de beroepscommissie in redelijkheid de inschatting worden gemaakt dat er bij het laten voortduren van de situatie geen enkel perspectief bestond op behandeling, laat staan resocialisatie, met als gevolg dat een langdurig verblijf in een tbs-instelling dreigt. Daarmee is naar het oordeel van de beroepscommissie sprake van het gevaar van maatschappelijke teloorgang. Onder deze omstandigheden kan naar het oordeel van de beroepscommissie aannemelijk worden geacht dat zonder een medicamenteuze behandeling het gevaar – in dit geval het gevaar van maatschappelijke teloorgang – dat de psychische stoornis van klager voor zichzelf doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Gelet op de informatie uit de verklaringen van de psychiaters en het behandelingsplan (zoals hierboven is weergegeven) is de beroepscommissie voorts van oordeel dat de a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. De beroepscommissie onderschrijft weliswaar de opvatting van klagers advocaat dat met klager getracht moet worden te komen tot een dialoog over zijn medicatiegebruik. Echter, uit de stukken komt naar voren dat klager moeite heeft zijn autonomie los te laten en weigert mee te werken aan zijn behandeling. Nu volgens de instelling een medicamenteuze behandeling een belangrijk onderdeel vormt van de behandeling en met klager al is gesproken over zijn medicatie-inname, kan naar het oordeel van de beroepscommissie een dialoog niet als een alternatief voor de a-dwangbehandeling worden gezien. De beroepscommissie merkt hierbij op dat het aan de behandelend psychiater is te oordelen welke (medicamenteuze) behandeling wordt ingezet. Het hoofd van de instelling mag uitgaan van dit medisch oordeel van de behandelend psychiater. Klager kan de bijwerkingen die hij van de medicatie ervaart met de behandelend psychiater bespreken. Het beroep zal dan ook ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. M.J.H. van den Hombergh en mr. drs. L.C. Mulder, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 7 juli 2020.
secretaris voorzitter