nummer: R-20/5964/TA
betreft: [klager] datum: 11 juni 2020
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 67 van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van […], verder te noemen klager, gericht tegen een uitspraak van 30 januari 2020 van de beklagcommissie bij FPC Dr. S. van Mesdag te Groningen (klachtnummer Me 2019-346), verder te noemen de instelling, alsmede van de overige stukken, waaronder de uitspraak waarvan beroep, die in afschrift aan deze uitspraak is gehecht.
De beroepscommissie heeft in deze zaak aanvankelijk aan partijen laten weten dat zij in de gelegenheid worden gesteld hun standpunt ter zitting naar voren te brengen. De maatregelen die de overheid heeft getroffen in verband met het tegengaan van de verdere verspreiding van het coronavirus leiden ertoe dat het onduidelijk is wanneer behandeling op een zitting weer kan plaatsvinden. Daarom heeft de beroepscommissie in deze zaak alsnog afgezien van behandeling ter zitting en partijen in de gelegenheid gesteld schriftelijk hun standpunt kenbaar te maken. Dit ter bevordering van een afdoening van de zaak binnen een redelijke termijn met inachtneming van de belangen van partijen. Op 7 april 2020 is een schriftelijke reactie van het hoofd van de instelling ontvangen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt.
1. De inhoud van het beklag en de uitspraak van de beklagcommissie
Het beklag betreft de beslissing van het hoofd van de instelling van 29 november 2019 tot voortzetting van de eerder aan klager opgelegde verplichting tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
De beklagcommissie heeft het beklag om procedurele redenen (formeel) gegrond en inhoudelijk ongegrond verklaard op de gronden als in de aangehechte uitspraak weergegeven.
2. De standpunten van klager en het hoofd van de instelling
Klager heeft in beroep het tegenover de beklagcommissie ingenomen standpunt als volgt toegelicht. De stoornis waarvoor de medicatie gegeven wordt, is onvoldoende indringend. Naarmate de dwangbehandeling voortduurt, dienen zwaardere eisen te worden gesteld aan de motivering. Klager is bereid medicatie te slikken, maar deze dient proportioneel te zijn en te worden afgebouwd. Met een DNA-test zou nagegaan kunnen worden of de juiste medicatie wordt gebruikt en of deze past bij het DNA-profiel. Tijdens vorige zittingen van de beroepscommissie is benoemd dat de medicatie na een half jaar of een jaar kan worden verlaagd of gestopt. Er moet niet steeds naar het verleden worden gekeken van begin 2018. Ook dient een nieuwe externe psychiater te worden ingeschakeld, de huidige psychiater kan geen onafhankelijk oordeel meer geven. Het feit dat klager zich in het verleden onsamenhangend in een gesprek heeft geuit, kan geen reden zijn dwangmedicatie toe te dienen tegen een dreigende nieuwe psychose. Ook het geleidelijk afwerend reageren richting het personeel en klagers boze reactie in oktober 2018 is niet zo’n reden. De verbetering van klagers toestandsbeeld komt niet door de anti-psychotische medicatie. Dat klager dood zou kunnen gaan als hij de medicatie niet inneemt, staat niet als een bijwerking in de bijsluiter van de medicatie beschreven.
Het hoofd van de instelling verwijst in beroep naar het verweerschrift van 11 december 2019 (ingekomen 12 december 2019) voor de beklagcommissie. Er is gestart met dwangmedicatie naar aanleiding van psychotische decompensaties van klager, hetgeen duidde op aanwezigheid van de diagnose schizofrenie. Er was sprake van verslechtering van klagers toestandsbeeld, desorganisatie en fysieke agressie. Klager weigerde antipsychotische medicatie. Hij is bekend met katatonie. Het katatone beeld hield in juni 2018 aan. Sinds klager op medicatie is ingesteld, gaat het beter met hem en is er geen sprake meer van een psychotisch toestandsbeeld. In oktober 2018 blijkt opnieuw dat klager zijn medicatie niet volgens de voorschriften inneemt, hetgeen snel leidt tot forse decompensatie. Klager vertoont psychotische symptomen, waaronder symptomen van katatonie die zich uiten in gedachtevertraging, mutisme en een vertraagde motoriek. Klager wordt een aantal dagen na het staken van de medicatie psychotisch. De medicatie is noodzakelijk om hem stabiel te laten functioneren. Op 18 januari 2019 is de dosis olanzapine verhoogd naar 15 mg, omdat klager de hik had, wat kan duiden op autonome disregulatie bij katatonie. Ondanks de ernstige decompensaties volhardt klager in zijn standpunt dat hij geen medicatie nodig heeft. Het ontbreekt hem aan ziekte-inzicht en -besef. Het is algemeen bekend dat een psychose enkel behandeld kan worden door de inzet van antipsychotische medicatie. Het niet behandelen van een psychose kan hersenschade veroorzaken. Het gebruik van olanzapine voorkomt een terugval. Gebleken is dat het staken van de medicatie zeer snel een zeer ernstige verslechtering van klagers toestandsbeeld kan veroorzaken waardoor het niet mogelijk is enige vorm van behandeling aan te bieden. Zonder medicamenteuze interventies zal er dan ook sprake zijn van maatschappelijke teloorgang. Er is tot op heden geen bereidheid tot vrijwillige inname van de medicatie. Klager heeft aangegeven geen last te ervaren van de medicatie. De behandelend psychiater acht voortzetting van de a-dwangbehandeling noodzakelijk. Ook momenteel ziet klager het nut van medicatie nog steeds niet in. Wel werkt hij goed samen met het behandelteam, houdt hij zich aan afspraken en is het behandelteam een vervolgtraject met hem aan het uitstippelen. Hij is recent gestart met beveiligde verloven. Tijdens de vergadering van de Commissie Voorbehouden Beslissingen van de instelling op 25 november 2019 is geconcludeerd dat klager (nog) niet intrinsiek gemotiveerd is medicatie in te nemen. De noodzaak van medicatie is onverminderd aanwezig. Er wordt daarom besloten de a-dwangbehandeling te verlengen. Op 29 november 2019 is klager gehoord door een niet bij de behandeling betrokken psychiater. De schriftelijke mededeling is op 2 december 2019 aan hem uitgereikt. Door klager is terecht gesteld dat dit niet tijdig is. Tijdens het horen heeft klager aangegeven dat hij direct zou stoppen met de medicatie als het dwangkader niet wordt voortgezet. Hij gelooft niet dat hij ooit last heeft gehad van katatonie of andere symptomen van een psychose. Klagers casus wordt iedere twee weken besproken in de Commissie Voorbehouden Beslissingen. Daarnaast wordt de beslissing tot verlenging van de a-dwangbehandeling genomen door een niet bij de behandeling betrokken psychiater die tevens een toetsende rol heeft.
3. De beoordeling
Ingevolge artikel 16c, eerste lid, in verbinding met het ten tijde van de bestreden beslissing geldende artikel 16b, aanhef en onder a, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot het toepassen van een a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Doel van de a-dwangbehandeling is te voorkomen dat de verpleegde langdurig op een speciale zorgafdeling of in de (tbs-)instelling moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Ingevolge artikel 16c, vijfde lid, Bvt kan het hoofd van de instelling beslissen tot voortzetting van de a-dwangbehandeling indien dit blijkens overleg met de behandelend psychiater nodig is.
Uit de schriftelijke mededeling van de bestreden beslissing en de overige stukken komt naar voren dat klager nog steeds het standpunt inneemt dat hij geen medicatie nodig heeft, terwijl zonder deze medicatie het snel tot een forse decompensatie zal komen, waarbij hij psychotische symptomen waaronder symptomen van katatonie vertoont. Toediening van medicatie leidt tot een verbetering van klagers toestandsbeeld.
De beroepscommissie is van oordeel dat het hoofd van de instelling, gezien de eerder door haar gemaakte keuze om ten aanzien van klager een a-dwangbehandelingstraject met medicatie in te zetten en gezien de omstandigheden als hierboven vermeld, in redelijkheid heeft kunnen oordelen dat het noodzakelijk was om de eerder ten aanzien van klager ingezette a-dwangbehandeling voort te zetten. De bestreden beslissing voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Het beroep zal daarom ongegrond worden verklaard.
In uitspraak RSJ 28 oktober 2019, R-19/4442/TA heeft de beroepscommissie omtrent een eerdere verlenging van de a-dwangbehandeling van klager het volgende overwogen:
“De wet vereist niet dat het advies van een onafhankelijke psychiater wordt ingewonnen in het geval van voortzetting van een a-dwangbehandeling. De beroepscommissie acht het bij een a dwangbehandeling als deze in het kader van de zorgvuldigheid echter wel wenselijk dat bij voorkeur bij een tweede, uiterlijk derde verlenging een onafhankelijk psychiater zijn oordeel geeft over de noodzaak en toepassing van de a dwangbehandeling en dat bij elke volgende verlenging opnieuw een dergelijk onafhankelijk oordeel wordt ingewonnen.”
Uit het verslag van de Commissie Voorbehouden Beslissingen van 25 november 2019 begrijpt de beroepscommissie dat in de instelling de gedachte leeft dat met bovengenoemde aanbeveling de beroepscommissie van oordeel is dat na twee of drie verlengingsbeslissingen moet worden onderzocht of de dwangbehandeling kan worden beëindigd. Dit berust op een onjuiste lezing van de uitspraak.
De beroepscommissie acht het uit oogpunt van zorgvuldigheid aanbevelingswaardig dat bij langlopende dwangtrajecten met enige regelmaat door een onafhankelijke psychiater de noodzaak en toepassing van de a-dwangbehandeling wordt getoetst. De onafhankelijke psychiater kan ook werkzaam zijn bij dezelfde instelling als de behandelend psychiater mits de psychiater die de second opinion uitvoert gedurende een periode van meer dan een jaar niet bij de behandeling van klager betrokken is geweest. De beroepscommissie acht het in ieder geval aangewezen dat een dergelijke toets telkens om de zes maanden plaatsvindt. De beroepscommissie wijkt hiermee af van eerdere uitspraken waarin van een andere frequentie werd uitgegaan, onder andere in voornoemde uitspraak van 28 oktober 2019.
De beroepscommissie is van oordeel dat een halfjaarlijkse toets van de noodzaak van voortzetting van de a-dwangbehandeling door een onafhankelijke psychiater bijdraagt aan de zorgvuldigheid van de genomen beslissing en de hieraan ten grondslag liggende motivering. Deze motivering kan van groot belang zijn voor de verpleegde zelf alsook voor de beoordeling van het eventuele beklag en beroep dat de verpleegde tegen voortzetting van de a-dwangbehandeling kan indienen. De beroepscommissie zal dan ook bij volgende verlengingsberoepen de (meest recente) second opinion onderdeel laten uitmaken van de beoordeling.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond en bevestigt de uitspraak van de beklagcommissie.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. T.B. Trotman en drs. J.E. Wouda, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 11 juni 2020.
secretaris voorzitter