Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder
TH/NR-016
Grondslag
De Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) houdt toezicht op de rechtmatige en doelmatige uitvoering van de Wet langdurige zorg (Wlz). Deze bevoegdheid is gebaseerd op artikel 16, sub d, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg). Gelet op artikel 31, sub b, van de Wmg, stelt de NZa regels vast over de wijze waarop een Wlz-uitvoerder zijn uitvoeringsverslag respectievelijk zijn financieel verslag inricht.
Artikel 1. Begripsverklaringen
Blz
Het Besluit langdurige zorg.
Besluit Wfsv
Het Besluit ter uitvoering van de Wet financiering sociale verzekeringen en enige andere wetten.
Clearinghouse-constructie beheerskosten
De procedure waarbij Zorginstituut Nederland (Zorginstituut) de bedragen die zijn bestemd voor de uitvoering van taken met betrekking tot zorg in natura, in twaalf termijnen overmaakt aan Zorgverzekeraars Nederland (ZN), nadat het daartoe machtigingen heeft ontvangen van de Wlz-uitvoerders. ZN herverdeelt - na goedkeuring van de Wlz-uitvoerders - dit bedrag over de Wlz-uitvoerders als zorgkantoor op basis van het aantal verzekerden per zorgkantoorregio. Deze tussen ZN en het Zorginstituut afgesproken procedure is opgenomen in de steeds voor een aantal jaren gesloten overeenkomst onder de naam ‘Convenant Wlz-uitvoerings- en verantwoordingsstructuur’ (hierna: Convenant).
Financieel verslag
Het financieel verslag zoals bedoeld in artikel 4.3.1. van de Wlz.
Onrechtmatigheid
Van een onrechtmatigheid in de verantwoording is sprake wanneer vaststaat dat een (gedeelte van een) post niet in overeenstemming is met één of meer aspecten van de wet- en regelgeving, namelijk van hetgeen bij of krachtens de Wlz en/of de Wet financiering sociale verzekeringen (Wfsv) en/of de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg) is geregeld.
Jaar t
Uitvoeringsjaar waarover verantwoording wordt afgelegd.
Onzekerheid
Van onzekerheid in de verantwoording is sprake als onvoldoende informatie beschikbaar is om een (gedeelte van een) post als rechtmatig of onrechtmatig aan te merken. Het betreft een onzekerheid over de (on-)rechtmatigheid van een post in het financieel verslag.
Persoonsgebonden budget (pgb)
Een persoonsgebonden budget, zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz. Het persoonsgebonden budget is een subsidie waarmee de verzekerde onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 van de Wlz en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.
Sociale Verzekeringsbank (SVB)
De Sociale Verzekeringsbank, als bedoeld in het eerste lid van artikel 3 van de Wet structuur uitvoeringsorganisatie werk en inkomen.
Toezichthouder
De NZa zoals bedoeld in artikel 3 van de Wmg, op grond van de in onderdeel d van artikel 16 van die wet genoemde taak.
Uitvoeringsverslag
Het uitvoeringsverslag (UV) zoals bedoeld in artikel 4.3.2 van de Wlz.
Wlz-uitvoerder
De rechtspersoon zoals omschreven in artikel 1.1.1 van de Wlz die geen zorgverzekeraar is, die zich in overeenstemming met artikel 4.1.1 van de Wlz heeft aangemeld voor de uitvoering van de Wlz, de functie van zorgkantoor indien van toepassing, daaronder begrepen.
Zorg in natura (zin)
Zorg die geleverd wordt door zorgaanbieders op grond van schriftelijke overeenkomsten tussen zorgaanbieders en Wlz-uitvoerders als bedoeld in artikel 4.2.2 van de Wlz.
Zorgkantoor
Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle verzekerden die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de uitvoering van taken die op basis van artikel 4.2.1, tweede lid, van de Wlz zijn opgedragen. Daarnaast is het zorgkantoor in die regio belast met de administratie en controle van de aan die verzekerden verleende zorg.
Voor overige begrippen die in deze beleidsregel voorkomen en die niet hierboven worden vermeld, wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.
Artikel 2. Doel van de regeling
Wlz-uitvoerders zijn zowel in hun functie als uitvoerder van de Wlz als in hun functie als zorgkantoor op basis van artikel 4.3.1 en 4.3.2 van de Wlz verplicht om jaarlijks een uitvoeringsverslag en een financieel verslag op te stellen over het voorafgaande kalenderjaar en dit bij de NZa in te dienen. Deze regeling geeft invulling aan de wijze waarop de Wlz-uitvoerders zich dienen te verantwoorden in het uitvoeringsverslag en het financieel verslag.
In het uitvoeringsverslag staan de zorgplicht van de Wlz-uitvoerder en alle randvoorwaarden voor het kunnen voldoen aan de zorgplicht centraal. Het uitvoeringsverslag geeft een beeld van de uitvoering van de Wlz op het niveau van doelen van de wet (doelbereiking) en de knelpunten en verbeteracties in de uitvoering. De Wlz-uitvoerder gaat in op het voorgaande kalenderjaar (t), het lopende kalenderjaar (t+1) en zo mogelijk de verwachtingen voor de volgende kalenderjaren. Ten slotte moet de Wlz-uitvoerder in het uitvoeringsverslag verantwoording afleggen over het uitbesteden van de uitvoering aan andere Wlz-uitvoerders.
Het financieel verslag geeft een beeld van de inkomsten en uitgaven en van het vermogen waaronder de wettelijke reserve van een Wlz-uitvoerder en daarnaast van de financiële geldstromen waar hij als Wlz-uitvoerder verantwoordelijkheid voor draagt. Met het financieel verslag legt een Wlz-uitvoerder verantwoording af over de uitgaven die hij heeft gedaan voor het doen leveren van zorg, het verstrekken van pgb aan de verzekerden en voor de uitvoering van de verzekering. Op basis van het verstrekte beeld en de verantwoording van de geldstromen kan de NZa als toezichthouder tot een oordeel komen over de rechtmatigheid van deze uitgaven en de reserves. De regels voor het financieel verslag beogen ook de onderlinge vergelijkbaarheid van de financiële verantwoordingen van Wlz-uitvoerders te borgen.
Artikel 3. Reikwijdte
Deze regeling is van toepassing op de Wlz-uitvoerder.
Artikel 4. Uitvoeringsverslag
In het uitvoeringsverslag moeten de volgende onderdelen komen te staan.
4.1 Visie op en ontwikkelingen in de uitvoering
De Wlz-uitvoerder schetst kort zijn visie op de uitvoering van de Wlz en de ontwikkelingen en omstandigheden die van invloed zijn of zijn geweest op de uitvoering van de Wlz in het voorgaande en het lopende kalenderjaar, en de volgende kalenderjaren, zowel landelijk als in de regio of regio’s waar hij de Wlz uitvoert.
4.2 Verantwoording over doelbereiking
In het uitvoeringsverslag staat de zorgplicht van de Wlz-uitvoerder centraal: tijdige, passende en kwalitatief goede zorg die doelmatig is. De zorginkoop (kerndoel I), de informatievoorziening, cliëntondersteuning en toewijzing zorg of budget (kerndoel II), de borging van doelmatige en rechtmatige zorguitgaven (kerndoel III) en de organisatie van het zorgkantoor (kerndoel IV) zijn randvoorwaardelijk voor het kunnen voldoen aan en het resultaat van het sturen op de zorgplicht.
De Wlz-uitvoerder legt verantwoording af in doorlopende tekst en gaat in het uitvoeringsverslag in ieder geval in op:
a. De doelen die zijn gesteld voor de zorgplicht, inclusief specifieke doelformulering voor kalenderjaar t (bij voorkeur voorafgaand aan jaar t geformuleerd). De wettelijke doelen (aangeduid met de letters A t/m K) van de vier kerndoelen zijn randvoorwaardelijk voor deze invulling van de zorgplicht. De Wlz-zorgaanbieder gebruikt deze geletterde doelen om de specifieke doelen voor de zorgplicht in jaar t te formuleren Deze geletterde doelen komen overeen met de doelen die zijn opgenomen in bijlage 1 van deze regeling.
b. De resultaten die op het gebied van zorgplicht en per doel zoals onder a genoemd, zijn bereikt in jaar t. De Wlz-uitvoerder geeft onderbouwing bij de resultaten en motiveert met redenen of omstandigheden de doelen die niet (geheel) zijn bereikt en wat hiervan de gevolgen zijn (geweest). Hierbij maakt de Wlz-uitvoerder zoveel mogelijk gebruik van de resultaatgerichte prestatie-indicatoren zoals deze zijn opgenomen in artikel 4.4 en andere relevante kengetallen.
c. De voortgang in de uitvoering ten opzichte van vorig kalenderjaar (t-1) en de verbeteringen die de Wlz-uitvoerder al doorvoert of gaat doorvoeren om de doelbereiking te verbeteren in het lopende en volgende jaar (of volgende jaren).
4.3 Mandatering en volmacht
De Wlz-uitvoerder verantwoordt zich over zijn controle op de uitvoering van de Wlz voor zijn verzekerden die woonachtig zijn in regio’s waarin de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor. Hij gaat hierbij tenminste in op de volgende aspecten:
a. Welke bevindingen heeft de Wlz-uitvoerder over de doelbereiking van de zorgkantoren voor zijn verzekerden?
b. Op welke wijze en wanneer zijn deze bevindingen tussen de Wlz-uitvoerders gedeeld en besproken?
c. Welke maatregelen heeft de Wlz-uitvoerder genomen om de uitvoering van de Wlz buiten de regio(’s) waar hij werkzaam is als zorgkantoor, te verbeteren?
d. Welke activiteiten onderneemt de Wlz-uitvoerder zelf voor zijn verzekerden die woonachtig zijn in de regio(‘s) waar de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor, naast de aan het zorgkantoor gemandateerde taken?
4.4 Resultaatgerichte prestatie-indicatoren
-
De Wlz-uitvoerder die aangewezen is als zorgkantoor, levert de uitkomsten op de prestatie-indicatoren aan in het uitvoeringsverslag volgens de voorschriften en op de manier zoals deze zijn beschreven in bijlage 2 van deze regeling.
-
De gegevens voor de indicatoren die betrekking hebben op de bewaking van de beschikbaarheid van zorg levert de Wlz-uitvoerder op het niveau van de regio waarvoor de Wlz-uitvoerder als zorgkantoor werkzaam is. Overige gegevens hoeven niet te worden uitgesplitst per regio.
4.5 Bestuursverklaring en rapport van feitelijke bevindingen bij het uitvoeringsverslag
-
Het bestuur van de Wlz-uitvoerder ondertekent het uitvoeringsverslag en neemt expliciet verantwoordelijkheid voor de juistheid en volledigheid van de aangeleverde gegevens in het uitvoeringsverslag overeenkomstig de vereisten van deze regeling. De Wlz-uitvoerder hanteert voor deze bestuursverklaring ten minste de standaardtekst zoals deze is opgenomen in bijlage 3 van deze regeling.
-
De Wlz-uitvoerder voegt bij het uitvoeringsverslag het rapport van feitelijke bevindingen van een accountant, zoals bedoeld in artikel 4.3.2 van de Wlz. Het verslag moet zijn opgesteld volgens de voorschriften van het protocol voor het accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders.
Artikel 5. Financieel verslag
5.1 Inhoud van het Financieel verslag
-
Het financieel verslag dat de Wlz-uitvoerder ter verantwoording over de uitvoering van de Wlz op grond van artikel 4.3.1 van de Wlz aanlevert, moet bestaan uit een algemene toelichting, een balans inclusief toelichting en een exploitatierekening inclusief toelichting.
-
Bij het financieel verslag voegt de Wlz-uitvoerder de controleverklaring van een accountant als bedoeld in artikel 393 van Boek 2 van het Burgerlijk Wetboek omtrent de getrouwheid en rechtmatigheid zoals bedoeld in artikel 4.3.1 lid 2 van de Wlz, en het in datzelfde artikel genoemde verslag van zijn bevindingen (accountantsrapport). De verklaring en het verslag moeten zijn opgesteld volgens de voorschriften van het protocol voor het accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders.
5.2 Te hanteren modellen
-
De Wlz-uitvoerder stelt het financieel verslag op overeenkomstig de modellen in bijlage 4. De Wlz-uitvoerder levert de gegevens aan volgens een door de NZa beschikbaar gesteld format (in Excel).
-
De Wlz-uitvoerder past de vergelijkende cijfers in het financieel verslag niet aan.
5.3 Baten en lasten
-
De Wlz-uitvoerder neemt in de exploitatierekening de baten en lasten op die voortvloeien uit de werkzaamheden van de Wlz-uitvoerder. In de exploitatierekening worden de volgende baten en lasten onderscheiden.
a. De baten en lasten van het beheer van Wlz-uitvoerders.
b. De baten en lasten van de zorgverlening.
c. De baten en lasten van zorgverlening in het buitenland, als Wlz-uitvoerder voor eigen verzekerden.
d. De baten en lasten van de uitvoering van subsidieregelingen.
e. Overige baten en lasten, waaronder de renteopbrengsten en de vergoedingen van derden.
-
De Wlz-uitvoerder maakt bij de onder 1 hiervoor genoemde baten en lasten onderscheid tussen de baten en lasten van de Wlz en die van de AWBZ. Deze laatstgenoemde baten en lasten vloeien voort uit de afwikkeling van de AWBZ zoals bedoeld in paragraaf 2 van Hoofdstuk 11 van de Wlz.
5.4 Baten en lasten van het beheer van Wlz-uitvoerders
De Wlz-uitvoerder volgt bij de verantwoording over de besteding van de beheerskosten de volgende afspraken over de Clearinghouse-constructie met betrekking tot de beheerskosten, die onderdeel vormen van het Convenant:
a. de baten van een Wlz-uitvoerder bestaan uit zijn beheerskostenbudget op grond van artikel 4.4 van het Besluit Wfsv met inachtneming van de uitkomst van de Clearinghouse-constructie;
b. de lasten van de Wlz-uitvoerder betreffen de lasten voor de uitvoering van de wettelijke taken genoemd in artikel 4.2.4, tweede lid, Wlz, de lasten die betrekking hebben op de eigen taken van de Wlz-uitvoerder en de taken die aan de betreffende Wlz-uitvoerder zijn uitbesteed.
5.5 De wettelijke reserve
-
De Wlz-uitvoerder neemt in zijn balans de toevoegingen en onttrekkingen aan de wettelijk reserve op zoals bedoeld in art 4.6 van het Besluit Wfsv, waarbij de uitgangspunten bedoeld in artikel 5.4 van deze regeling, worden gevolgd.
-
De Wlz-uitvoerder neemt in zijn balans een overschrijding van meer dan 20% van zijn beheerskostenbudget op zoals dat is vastgesteld door het Zorginstituut Nederland op grond van artikel 4.4 van het Besluit Wfsv voor dat jaar.
5.6 Verantwoordelijkheid
-
De Wlz-uitvoerder verantwoordt zich uitsluitend over de doelen en taken waarvoor de verantwoordelijkheid bij hem ligt overeenkomstig de geldende wet- en regelgeving en de afspraken uit het Convenant.
-
Daar waar sprake is van directe verantwoordelijkheid is de Wlz-uitvoerder verantwoordelijk voor de volledigheid, de juistheid en de tijdigheid van de uitvoering van het proces en voor de betrouwbaarheid van de gegevens die derden als input voor het proces aanleveren.
-
Daar waar sprake is van gebruikersverantwoordelijkheid moet de Wlz-uitvoerder zorgen voor de juiste, volledige en tijdige uitvoering van een proces en is hij verantwoordelijk voor de uitkomsten daarvan. De Wlz-uitvoerder mag echter uitgaan van de juistheid en volledigheid van de gegevens die derden daartoe aanleveren. Op de betrouwbaarheid van deze gegevens hoeft de Wlz-uitvoerder zelf geen controle uit te voeren. Indien deze gegevens onvolledig of onbetrouwbaar mochten zijn, hoeft de Wlz-uitvoerder hierop zelf geen aanvullende controles uit te voeren. Voorbeelden hiervan zijn gegevens die het Centrum Indicatiestelling Zorg (CIZ), de SVB, het CAK of de Basisregistratie Personen (BRP) verstrekken.
5.7 Bestuursverklaring bij het financieel verslag
Het bestuur van de Wlz-uitvoerder ondertekent het financieel verslag en neemt expliciet verantwoordelijkheid voor de juistheid en volledigheid van de aangeleverde gegevens in het financieel verslag overeenkomstig de vereisten van deze regeling. De Wlz-uitvoerder hanteert voor deze bestuursverklaring ten minste de standaardtekst zoals deze is opgenomen in bijlage 5 van deze regeling.
5.8 Het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden
-
De Wlz-uitvoerder neemt onrechtmatigheden waarvan het niet mogelijk is ze voorafgaand aan de verantwoording te corrigeren, en geconstateerde onzekerheden over de rechtmatigheid op in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden. Ook onrechtmatigheden en onzekerheden uit voorgaande jaren die nog niet zijn afgewikkeld, moet de Wlz-uitvoerder opnemen in het overzicht.
-
De Wlz-uitvoerder neemt in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden per onrechtmatigheid of onzekerheid het jaar op waarin de gerelateerde bedrijfslasten of bedrijfsopbrengstsen via het financieel verslag zijn gerapporteerd.
-
De Wlz-uitvoerder neemt in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden het jaar waarin de onrechtmatigheid of onzekerheid is gerapporteerd op. Wanneer sprake is van een toename van een eerder gerapporteerde onrechtmatigheid of onzekerheid neemt de Wlz-uitvoerder de toename op een afzonderlijke regel in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden op.
-
Als een onrechtmatigheid of onzekerheid ten laste van het Fonds langdurige zorg mag worden gebracht, hoeft de Wlz-uitvoerder deze onrechtmatigheid of onzekerheid niet te corrigeren of uit te zoeken. In dat geval neemt de Wlz-uitvoerder deze onrechtmatigheid of onzekerheid op in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden als ‘niet te corrigeren’ en vermeldt hij in de bestuursverklaring de reden hiervoor.
-
De Wlz-uitvoerder bepaalt de omvang van de onrechtmatigheden en onzekerheden aan de hand van het bedrag dat opgenomen is in de exploitatierekening.
-
Indien een deel van een bedrag zoals opgenomen in de exploitatierekening of onzeker is, bepaalt de Wlz-uitvoerder de omvang van de en onzekerheden aan de hand van het deel dat onrechtmatig of onzeker is.
-
Een bedrag dat door de Wlz-uitvoerder als onrechtmatig is aangemerkt kan ook onzeker zijn. In dit geval neemt de Wlz-uitvoerder zowel een onrechtmatigheid als een onzekerheid op in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden.
-
De Wlz-uitvoerder gebruikt voor het weergeven van de onrechtmatigheden en onzekerheden als genoemd in lid 1, het sjabloon Overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden dat is opgenomen in bijlage 5 van deze regeling.
5.9 Onrechtmatigheden en onzekerheden bij nacalculaties
1. De Wlz-uitvoerder neemt in onrechtmatigheden op voor nacalculaties van Wlz-zorgaanbieders waarvan de schaden zijn opgenomen in de exploitatierekening waarbij een afkeurende verklaring is afgegeven. Indien mogelijk neemt de Wlz-uitvoerder alleen het bedrag waarop de afkeurende verklaring betrekking heeft op in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden.
2. De Wlz-uitvoerder neemt in onzekerheden op voor nacalculaties waarvan een controleverklaring ontbreekt of waarbij een oordeelonthouding is afgegeven. Indien een controleverklaring ontbreekt omdat de Wlz-zorgaanbieder is uitgezonderd op basis van regelgeving neemt de Wlz-uitvoerder de onzekerheid op als ‘niet te corrigeren’. Indien mogelijk neemt de Wlz-uitvoerder alleen het bedrag waarop een oordeelonthouding betrekking heeft op in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden.
3. Indien door de accountant van de Wlz-zorgaanbieder een oordeel met beperking is afgegeven bij de nacalculatie onderzoekt de Wlz-uitvoerder de gevolgen hiervan op zijn verantwoording en neemt indien gepast de beperking op in bij het financieel verslag.
Artikel 6. Het aanleveren van de verslagen en bijbehorende stukken
-
Het uitvoeringsverslag, het financieel verslag, de bestuursverklaringen en de accountantsproducten over het voorafgaande kalenderjaar moeten voor 1 juli van het jaar zijn ingediend bij de NZa.
-
De Wlz-uitvoerder stuurt de in lid 1 genoemde verantwoordingsproducten, onder door de NZa aan te geven voorwaarden, in elektronische vorm naar het uitwisselportaal van de NZa.
Artikel 7. Intrekken oude regeling
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze regeling wordt de Regeling uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder, met kenmerk TH/NR-014, ingetrokken.
Artikel 8. Toepasselijkheid voorafgaande regeling, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeerregel
Toepasselijkheid voorafgaande regeling
De Regeling uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder, met kenmerk TH/NR-014, blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van Wlz-uitvoerders die onder de werkingsfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen – en al dan niet beëindigd – in de periode dat die regeling gold.
Inwerkingtreding / bekendmaking / terugwerkende kracht
Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling als bedoeld in artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2019.
Citeertitel
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder.
Ondertekening
De Nederlandse Zorgautoriteit,
dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur
Toelichting
Algemeen
Wlz-uitvoerders zijn op grond van de Wlz verplicht een uitvoeringsverslag en een financieel verslag op te stellen. De NZa maakt gebruik van haar bevoegdheid op basis van de Wmg om regels te stellen voor de wijze waarop de Wlz-uitvoerder dat uitvoeringsverslag en het financieel verslag moet inrichten.[1] De specificaties en uniformiteit in verslaglegging die daaruit voortvloeit dragen bij aan de effectiviteit van het toezicht van de NZa.
Deze algemene toelichting gaat in op het doel, de functie en de uitgangspunten van het uitvoeringsverslag en het financieel verslag. Doel, functie en uitgangspunten sluiten aan op de doorontwikkeling van het toezicht op de uitvoering. Hierbij focust de NZa op de doelen van de wet en verandert haar werkwijze van een procesgerichte aanpak in een themagerichte aanpak, waarbij zij zich onder meer oriënteert op problemen in de uitvoering en wat in de actualiteit speelt.
Hoofdaccent op eigen verantwoordelijkheid
Het Normenkader is opgesteld vanuit de doelen van de Wlz. Deze doelen vormen de basis voor de normen die aangeven wat de NZa in haar toezicht van een Wlz-uitvoerder verwacht. De NZa schrijft in mindere mate voor hoe een Wlz-uitvoerder de doelen moet bereiken. Daarmee komt een zwaarder accent te liggen op de eigen verantwoordelijkheid van de Wlz-uitvoerder. Hij moet immers zelf bepalen, voor zover dat mogelijk is, op welke wijze hij het best de doelen kan verwezenlijken.
Deze regeling voor de verantwoording sluit daarop aan. Ook voor de verantwoording geeft de NZa niet gedetailleerd aan op welke processen de verantwoording gericht moet zijn. In plaats daarvan komt de nadruk te liggen op de vraag aan de Wlz-uitvoerder om weer te geven of hij heeft voldaan aan zijn zorgplicht en of hij de doelen van de Wlz heeft gerealiseerd dan wel in hoeverre deze doelen zijn bereikt.
Functie van de verantwoording: inzicht bieden en verbeteren
Aan de verantwoording worden twee belangrijke functies toegekend.
Het uitvoeringsverslag moet de NZa een duidelijk beeld geven van de mate waarin een Wlz-uitvoerder erin slaagt aan zijn zorgplicht te voldoen en de doelen van de Wlz te bereiken. Daarnaast moet de NZa inzicht krijgen in de lessen die een Wlz-uitvoerder trekt uit het wel of niet voldoen aan de zorgplicht en/of bereiken van de Wlz-doelen en de verbeteracties die hij hierop inzet.
Deze benadering van continue verbetering wil de NZa versterken door na haar beoordeling ervan het gesprek met de Wlz-uitvoerder aan te gaan over zijn uitvoeringsverslag. De inhoud van de uitvoering en de verbeteringen die de Wlz-uitvoerder wil realiseren zullen daarbij aan bod komen, maar ook de kwaliteit van de verantwoording als zodanig. In de opzet van verantwoorden is essentieel dat de Wlz-uitvoerder werk maakt van de verantwoording. In lijn daarmee stimuleert de NZa met haar toezicht het leren van de organisatie van de Wlz-uitvoerder.
Uitgangspunten bij het opstellen van de regeling
De NZa heeft deze regeling opgesteld vanuit de gedachte een vorm voor de verantwoording te creëren die de komende jaren in principe gelijk blijft. Daarmee wil de NZa de Wlz-uitvoerders duidelijkheid bieden over de regels die zij nu en later in acht moeten nemen. Steeds zal de kern van de informatie-uitvraag zo veel mogelijk betrekking hebben op de zorgplicht en de doelen van de Wlz en het realiseren van die zorgplicht en doelen. Daarbij beperkt de NZa de administratieve lasten door zo gericht mogelijk gegevens en informatie te vragen. Als de NZa voor haar probleemgerichte toezicht additionele informatie nodig heeft voor haar themagerichte onderzoeken, zal zij deze separaat uitvragen.
Bij zowel het uitvoeringsverslag als het financieel verslag worden verklaringen van het bestuur gevraagd om in te staan voor de juistheid en volledigheid van de verantwoordingsinformatie.
[1]
De bevoegdheid is geregeld in artikel 31 van de Wmg.
Artikelsgewijs
Artikel 3
Deze regeling heeft betrekking op alle Wlz-uitvoerders. In het artikel over de reikwijdte wordt onderscheid gemaakt tussen Wlz-uitvoerders die de Wlz uitvoeren voor hun verzekerden, die de Wlz voor verzekerden van andere Wlz-uitvoerders uitvoeren en op Wlz-uitvoerders in hun functie als zorgkantoor. Dit onderscheid wordt gemaakt met het oog op de verantwoording van de Wlz-uitvoerders aan elkaar en de financiële verantwoording. De Wlz gaat er immers vanuit dat de Wlz-uitvoerder de Wlz uitvoert voor zijn eigen verzekerden (niet voor een regio). Tegelijk gaat het systeem van bekostiging van de natura-zorg ervan uit dat de Wlz-uitvoerder voor verzekerden die wonen in een regio waar de Wlz-uitvoerder niet is aangewezen als zorgkantoor, de uitvoering uitbesteedt aan een andere Wlz-uitvoerder. Het onderscheid is gelijk aan dat in de beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder. Het stemt ook overeen met wat is vastgelegd in het Convenant.
Uitgaande van de afspraken uit het Convenant verantwoordt de Wlz-uitvoerder die als zorgkantoor is aangewezen, zich over de uitvoering van de Wlz in de regio’s waarvoor hij is aangewezen, voor zowel de zorg in natura als het verstrekken van pgb. Dat vindt plaats in het uitvoeringsverslag zoals geregeld in artikel 4 en het financieel verslag zoals geregeld in artikel 5. De Wlz-uitvoerder die niet is aangewezen als zorgkantoor, verantwoordt zich in zijn uitvoeringsverslag over de onderdelen 4.2 voor zover het gaat om niet-uitbestede werkzaamheden en 4.3 genoemd in artikel 4. Wat betreft artikel 4 zijn de onderdelen 4.1 voor zover relevant, en 4.5 op hem van toepassing. Daarnaast verantwoordt hij zich in het financieel verslag voor de inkomsten en uitgaven van taken van de Wlz die niet zijn uitbesteed aan andere Wlz-uitvoerders.
Artikel 4
4.1 Visie op en ontwikkelingen in de uitvoering
Bij een verantwoording over het bereiken van doelen gaat het om het verstrekken van informatie die relevant is voor het vaststellen van het doelbereik, die het doelbereik goed afdekt en waaruit is af te leiden dat het behalen van het doel is toe te rekenen aan de Wlz-uitvoerder in kwestie. Er kunnen zich ontwikkelingen voordoen of er kunnen omstandigheden spelen die van invloed zijn op het behalen van doelen. De Wlz-uitvoerder kan in het uitvoeringsverslag deze ontwikkelingen en omstandigheden schetsen. Zij bieden de toezichthouder de achtergrond waartegen hij de prestaties van de Wlz-uitvoerder bekijkt. Zodoende kan deze rekening houden met oorzaken van het niet of niet volledig halen van een doel, die niet zonder meer de Wlz-uitvoerder zijn toe te rekenen. Voorwaarde is dat een Wlz-uitvoerder de specifieke relatie tussen de omstandigheid en het bereiken van een doel beschrijft.
4.2 Verantwoording over doelbereiking
De NZa vraagt de verantwoording op te stellen vanuit de zorgplicht en de doelen van de Wlz. Deze zorgplicht en doelen heeft de NZa gepresenteerd in Bijlage 1 van deze regeling en verder uitgewerkt in normen in de beleidsregel Normenkader Wlz-uitvoerder. De kopjes van de artikelen van die beleidsregel zijn subdoelen van de Wlz. In de toelichting zijn deze gerangschikt onder doelen die met een letter zijn aangeduid. Deze geletterde doelen zijn afgeleid uit de zorgplicht en vier randvoorwaardelijke kerndoelen van de Wlz. Bij de opbouw van het doelenschema is steeds de vraag geweest: welke resultaten moeten zijn geboekt wil het bovenliggend doel zijn bereikt.
In dit artikel zet de NZa de verantwoording van de zorgplicht van de Wlz-uitvoerder en alle randvoorwaarden (geletterde doelen) voor het kunnen voldoen aan de zorgplicht centraal. Deze zorgplicht en randvoorwaardelijke doelen zijn van een redelijk hoog abstractieniveau. De Wlz-uitvoerder kan deze invullen met specifiekere doelformulering voor het kalenderjaar. De NZa kiest hiervoor vanwege twee redenen. De eerste reden is dat de Wlz-uitvoerder in de verantwoording aan de hoofdlijn moet vasthouden. Hij kan daarbij op subdoelen inzoomen. Hij kan ook ervoor kiezen zich te verantwoorden op het niveau van de concrete normen uit het Normenkader. Maar hij kan zich niet tot het detailniveau beperken. Hij moet in alle gevallen die detailverantwoording plaatsen in de context van het hele doel en de zorgplicht. De gekozen benadering laat ruimte aan de Wlz-uitvoerder om hier zijn eigen vorm aan te geven.
De tweede reden is dat de NZa een werkzame verantwoordingcyclus wil krijgen. Het uitvoeringsverslag moet de toezichthouder zicht bieden of de wet goed wordt uitgevoerd, maar moet tegelijk een vehikel worden in een gesprek tussen Wlz-uitvoerder en NZa. Zo’n functie kan het uitvoeringsverslag alleen krijgen als het een overzichtelijk en begrijpelijk document wordt. Als de verantwoording te gedetailleerd wordt opgezet, komt bovendien de nadruk op verrichte werkzaamheden te liggen. Dat druist in tegen het voornemen de verantwoording op de doelen van de Wlz te richten.
De Wlz-uitvoerder is binnen de verplichtingen van deze regeling vrij in de manier waarop hij verslag doet over de uitvoering. Met de verplichting om verslag te doen in doorlopende tekst, wil de NZa voorkomen dat uiteenlopende communicatievormen worden ingezet voor de verslaglegging. Dat zou afbreuk kunnen doen aan de inhoud van het verslag waar het in deze regeling om te doen is. De NZa is uit op een begrijpelijk en gemotiveerd verhaal over zorgplicht en bereikte resultaten en te realiseren verbeteringen in de uitvoering. Hiervoor moeten behaalde resultaten zichtbaar worden gemaakt. Een prestatie-indicator voor zover beschikbaar, is daarvoor een middel. De NZa wil hiermee echter niet het gebruik van tabellen, grafieken, toelichtende plaatjes en dergelijke verhinderen. Indien deze het begrip van de tekst verhogen, juicht de NZa dit gebruik toe.
Voor de NZa is naast het zicht op de resultaten van belang hoe de Wlz-uitvoerder zijn eigen beleid evalueert, en op die doelen waar verbetering nodig of mogelijk is, daarvoor plannen maakt en uitvoert. Deze zullen ook in het toezicht van de NZa centraal staan.
De Wlz-uitvoerders die aangewezen zijn als zorgkantoor moeten de onderdelen die met de artikelen 4.1 tot en met 4.4 zijn aangegeven (Visie op en ontwikkelingen in de uitvoering, Verantwoording over doelbereiking, Mandatering en volmacht, en Resultaatgerichte prestatie-indicatoren), als zodanig (zelfstandig) opnemen in het uitvoeringsverslag. Voor Wlz-uitvoerders zonder zorgkantoorfunctie gaat het hierbij om de onderdelen die met de artikelen 4.2 (voor zover het daarbij gaat om niet-uitbestede werkzaamheden) en 4.3 zijn aangegeven.
4.3 Mandatering en volmacht
Wlz-uitvoerders zijn verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz voor hun eigen verzekerden. In de praktijk voeren Wlz-uitvoerders die ook zijn aangewezen als zorgkantoor, de verzekering uit voor alle inwoners van één of meer regio’s. Een Wlz-uitvoerder voert zodoende een aantal taken, zoals de zorgplicht voor zorg in natura, deels uit onder eigen verantwoordelijkheid (namelijk voor hun eigen verzekerden) en deels namens de overige Wlz-uitvoerders. De Wlz-uitvoerder die de betreffende taken uitvoert in een bepaalde regio, is verantwoording verschuldigd aan alle Wlz-uitvoerders die verzekerden hebben in die regio. De Wlz-uitvoerders blijven immers te allen tijde verantwoordelijk voor de uitvoering van de Wlz voor hun eigen verzekerden. De Wlz-uitvoerders leggen de afspraken over door hen (via mandatering en volmacht) uitbestede taken jaarlijks vast in een overeenkomst.
Het Convenant is bedoeld om duidelijkheid te scheppen over de verantwoordelijkheden van de Wlz-uitvoerders met betrekking tot de uitvoering van en de verantwoording over de uitvoering van de Wlz. In het Convenant zijn ook afspraken vastgelegd over de verantwoording van een Wlz-uitvoerder aan de andere Wlz-uitvoerders voor de uitvoering van de verzekerden van die andere Wlz-uitvoerders. Wlz-uitvoerders hebben afspraken hierover verder uitgewerkt in de Mandaat- en volmachtverleningsovereenkomst inzake uitvoering van werkzaamheden zorgkantoren 2016-2020.
De NZa heeft voor het toezicht op de Wlz in 2016 het Normenkader opgesteld voor de Wlz-uitvoerders. Hierin geeft de NZa aan van welke normen zij bij haar toezichtuitoefening uit gaat en wat zij verwacht van Wlz-uitvoerders. Een Wlz-uitvoerder moet controleren of de uitvoering van de Wlz voor zijn verzekerden in regio’s waarin hij niet is aangewezen als zorgkantoor, adequaat is. Bovenstaand Normenkader is hiervoor het uitgangspunt.
Als een Wlz-uitvoerder in een regio bepaalde uitbestede taken niet goed uitvoert, moeten Wlz-uitvoerders met verzekerden in die regio het zorgkantoor daar op aanspreken. De NZa zal voor deze taken rechtstreeks de verantwoordelijke Wlz-uitvoerder aanspreken. Dat wil zeggen dat de NZa tegelijkertijd de Wlz-uitvoerder aan zal spreken die in de desbetreffende regio het zorgkantoor is èn de Wlz-uitvoerders die taken aan dat zorgkantoor hebben uitbesteed.
4.4 Resultaatgerichte prestatie-indicatoren
In nauwe samenwerking met de Wlz-uitvoerders zijn de laatste jaren resultaatgerichte prestatie-indicatoren ontwikkeld. Deze indicatoren bieden voor enkele specifieke doelen zicht op resultaten van de Wlz-uitvoerders of specifiek de zorgkantoren. De prestatie-indicatoren blijven een zeer belangrijke rol spelen in het toezicht van de NZa. Het streven is erop gericht de komende jaren voor meer doelen resultaatgerichte indicatoren te ontwikkelen.
De beschrijving van de indicatoren en van de gegevens die Wlz-uitvoerders moeten aanleveren zijn opgenomen in bijlage 2.
4.5 Bestuursverklaring en accountantsverslag bij het uitvoeringsverslag
Het bestuur van de Wlz-uitvoerder gebruikt in elk geval het voorgeschreven model van een verklaring waarmee hij expliciet verantwoordelijkheid neemt voor de inhoud van het uitvoeringsverslag. In de bestuursverklaring kan het bestuur echter ook uitgebreider ingaan op belangrijke zaken die met de uitvoering van de Wlz te maken hebben.
Het in artikel 4.5 bedoelde accountantsverslag is het verslag van feitelijke bevindingen (non-assurance) van de accountant. Daarin doet hij in ieder geval verslag van zijn onderzoek naar de naleving van de voorschriften voor het uitvoeringsverslag zoals opgenomen in deze regeling en naar de vraag of de criteria zijn nageleefd die gesteld zijn aan de outcome-indicatoren zoals opgenomen in bijlage 2 van deze regeling. Deze eisen worden gespecificeerd in het Protocol Accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders dat de NZa vaststelt.
Artikel 5
5.1 Aanlevering financieel verslag
Dit artikel vertaalt de algemene wettelijk verantwoordingsplicht zoals geregeld in artikel 4.3.1 van de Wlz naar hetgeen de Wlz-uitvoerder bij de NZa moet indienen.
Bij de opstelling van zijn financieel verslag moet de Wlz-uitvoerder de modellen voor het Financieel verslag van de NZa hanteren, waarbij hij (zoveel mogelijk) aansluit bij Titel 9 van boek 2 van het BW. Zoals in de modellen is aangegeven moet het financieel verslag zijn opgesteld in de Nederlandse taal en moeten bedragen in euro’s worden weergegeven.
Het is van belang dat alle gegevens moeten worden verstrekt die voor een juiste interpretatie van de verantwoorde posten noodzakelijk zijn.
De NZa stelt het protocol voor het accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders vast dat voorschriften bevat waaraan het onderzoek moet voldoen.
5.2 Te hanteren modellen
Voor het onderzoek van de NZa is het nodig dat Wlz-uitvoerders gelijksoortige baten en lasten en activa en passiva weergeven. Het hanteren van modellen draagt bij aan deze uniformering. In de modellen staan de posten en de toelichtingen die de Wlz-uitvoerder minimaal in de financiële verantwoording op moet nemen.
5.3 Baten en lasten
De Wlz-uitvoerder verantwoordt in de exploitatierekening zowel de geldstromen die rechtstreeks via hem lopen, als de geldstromen die via andere rechtspersonen gaan, zoals de betaling van zorgaanspraken via het CAK of de SVB. In onderdeel b van lid 1 van dit artikel wordt onder de baten en lasten van de zorgverlening ook begrepen de baten en lasten van het persoonsgebonden budget.
In een periode van 6 jaar die begonnen is met het in werking treden van de Wlz (vanaf 1 januari 2015), wikkelen de Wlz-uitvoerders de AWBZ af. De Wlz-uitvoerders moeten de uitgaven ten laste van en de inkomsten ten goede van de AWBZ apart verantwoorden.
5.4 Baten en lasten van het beheer van Wlz-uitvoerders
Op grond van artikel 4.6 van het Besluit Wfsv moet een Wlz-uitvoerder het beheerskostenbudget dat hij voor de zorg-in-natura-taken ontvangt voor de uitvoering van de verzekering voor zijn verzekerden verdelen over de Wlz-uitvoerders die verantwoordelijk zijn voor de uitvoering van de langdurige zorg. Omdat deze herverdeling tot zeer veel financiële transacties leidt, is overeengekomen dat het Zorginstituut het bedrag dat bestemd is voor de uitvoering van de langdurige zorg overmaakt naar ZN. ZN verdeelt deze bedragen vervolgens over de zorgkantoren via een Clearinghouse-constructie.
Het Zorginstituut verdeelt het beheerskostenbudget in zijn beschikking aan de Wlz-uitvoerders op basis van verzekerdenaantallen van de Wlz-uitvoerders en ZN herverdeelt het bedrag op basis van verzekerdenaantallen per regio. Deze werkwijze is vastgelegd in het Convenant.
Voor de verantwoording legt de NZa in dit artikel vast dat uitgegaan moet worden van de ontvangen vergoedingen en uitgaven zoals deze zijn afgesproken in het Convenant.
5.5 De wettelijke reserve
Zoals in artikel 5.4 voor de verantwoording over de baten en lasten van het beheer is aangesloten op het Convenant over de uitvoerings- en verantwoordingsstructuur, sluit artikel 5.5 voor de toevoegingen en onttrekkingen aan de wettelijke reserve op gelijke wijze aan op de afspraken in het Convenant.
Het tweede lid schrijft de Wlz-uitvoerders voor het uitgaan van de wettelijke reserve boven de 20%-grens van het beheerskostenbudget aan te geven en op te nemen in het financieel verslag. Deze maximering van de wettelijke reserve is geregeld in het Besluit Wfsv. Voor de bepaling van de 20%-grens moet worden uitgegaan van het beheerskostenbudget zoals dit is vastgesteld door het Zorginstituut Nederland op grond van artikel 4.4 van het Besluit Wfsv voor dat jaar. Dit is een andere grondslag dan het beheerskostenbudget van de Wlz-uitvoerder na toepassing van de Clearinghouse-constructie. Deze toepassing van de regels hebben de Wlz-uitvoerders en het Ministerie van VWS vastgelegd in het Convenant.
5.7 Bestuursverklaring bij het financieel verslag
Net zoals bij artikel 4.6 over het uitvoeringsverslag is aangegeven kan het bestuur van de Wlz-uitvoerder behalve de in een model voorgeschreven verklaring over het financieel verslag ook andere, belangrijke ontwikkelingen of zaken melden die met de uitvoering van de Wlz te maken hebben.
5.8 Het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden
Wlz-uitvoerders moeten geconstateerde onrechtmatigheden corrigeren in het financieel verslag. Onzekerheden in het verslag moeten zij kwantificeren. Wlz-uitvoerders moeten onrechtmatigheden waarvan het niet mogelijk is om ze te corrigeren en geconstateerde onzekerheden over de rechtmatigheid toelichten in het financieel verslag, de bestuursverklaring en opnemen in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden. Dit geldt ook voor mogelijke onrechtmatigheden en onzekerheden uit voorgaande jaren die nog niet zijn afgewikkeld. De Wlz-uitvoerder geeft hierbij de verbeteracties aan die hij denkt te starten of heeft gestart om de geconstateerde onrechtmatigheden en onzekerheden in de toekomst te voorkomen.
Alle niet gecorrigeerde onrechtmatigheden en onzekerheden moeten worden opgenomen in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden. De Wlz-uitvoerder neemt in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden het jaar op waarin de gerelateerde bedrijfslasten of bedrijfsopbrengsten via het financieel verslag zijn gerapporteerd. De Wlz-uitvoeder neemt tevens op in welk jaar de onrechtmatigheid of onzekerheid is gerapporteerd. Wanneer sprake is van een toename van een eerder gerapporteerde onrechtmatigheid of onzekerheid neemt de Wlz-uitvoerder de toename op een afzonderlijke regel in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden op.
Voorbeeld 1:
Een materiële controle wordt in 2019 uitgevoerd over de schadelast van 2018. Hieruit blijkt een onrechtmatigheid van € 200.000. De Wlz-uitvoerder neemt in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden 2019 het bedrag van € 200.000 op. Hierbij vermeldt hij 2018 als het jaar waarin de gerelateerde bedrijfslasten of bedrijfsopbrengsten via het financieel verslag zijn gerapporteerd (artikel 5.8 lid 2). Daarnaast vermeldt hij 2019 als het jaar waarin de onrechtmatigheid of onzekerheid is gerapporteerd (artikel 5.8 lid 3).
Voorbeeld 2a:
Wanneer in 2020 blijkt dat de onrechtmatigheid € 100.000 hoger is dan in het voorgaande financieel verslag gerapporteerd, neemt de Wlz-uitvoerder de toename van € 100.000 op een afzonderlijke regel in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden 2020 op. Hierbij vermeldt hij 2018 als het jaar waarin de gerelateerde bedrijfslasten of bedrijfsopbrengsten via het financieel verslag zijn gerapporteerd (artikel 5.8 lid 2) en 2020 als het jaar waarin de onrechtmatigheid of onzekerheid is gerapporteerd (artikel 5.8 lid 3). Indien het saldo van
€ 200.000 over 2019 nog niet is gecorrigeerd of teruggevorderd rapporteert de Wlz-uitvoerder naast deze onrechtmatigheid ook de onrechtmatigheid zoals opgenomen bij voorbeeld 1.
Voorbeeld 2b:
Wanneer in 2020 de onrechtmatigheid lager is geworden, bijvoorbeeld door het terugvorderen van € 30.000, neemt de Wlz-uitvoerder in het overzicht van onrechtmatigheden en onzekerheden 2019 het bedrag
€ 170.000 op. Hierbij vermeldt hij 2018 als het jaar waarin de gerelateerde bedrijfslasten of bedrijfsopbrengsten via het financieel verslag zijn gerapporteerd (artikel 5.8 lid 2). Daarnaast vermeldt hij 2019 als het jaar waarin de onrechtmatigheid of onzekerheid is gerapporteerd (artikel 5.8 lid 3).
Bij het opstellen hiervan moet de Wlz-uitvoerder het sjabloon hanteren dat is opgenomen in bijlage 4 ‘Modellen financieel verslag’.
6. Het aanleveren van de verslagen en bijbehorende stukken
Er zijn enkele voorwaarden van toepassing bij de aanlevering van documenten in elektronische vorm in verband met het ondertekenen en waarmerken van documenten. Om deze voorwaarden zo actueel mogelijk te houden geeft de NZa deze voorwaarden separaat van deze regeling aan.
Bijlagen bij Regeling Uitvoeringsverslag en financieel verslag Wlz-uitvoerder
Bijlage 1: Overzicht doelstellingen Wlz
Bijlage 2: Beschrijving resultaatgerichte prestatie-indicatoren Wlz
Bijlage 3: Standaardtekst Bestuursverklaring bij het Uitvoeringsverslag Wlz
Bijlage 4: Modellen voor het Financieel verslag
Bijlage 5: Standaardtekst Bestuursverklaring bij het Financieel verslag