Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Artikel 1 Begripsbepalingen
In deze beleidsregel wordt verstaan onder:
Geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen: zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
Directe tijd: tijd waarin de zorgaanbieder in direct contact staat met de patiënt, of diens vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst.
NZa: Nederlandse Zorgautoriteit.
Regiebehandelaar: functionaris die verantwoordelijk is voor het in multidisciplinair verband uitvoeren van het zorg- en behandelplan.
Wmg: Wet marktordening gezondheidszorg.
Zorgaanbieder:
1°. natuurlijk persoon of rechtspersoon die beroeps- of bedrijfsmatig zorg in de zin van de Wmg verleent als bedoeld in artikel 1, aanhef en onder c, van de Wmg;
2°. natuurlijk persoon of rechtspersoon voor zover deze tarieven in rekening brengt namens, ten behoeve van of in verband met het verlenen van zorg door een zorgaanbieder als bedoeld onder 1°.
Artikel 2 Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.
Artikel 3 Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen, zoals omschreven in artikel 1 van deze beleidsregel.
Artikel 4 Prestatiebeschrijvingen
In deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:
1. Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden
Deze prestatie omvat de volgende zorgverlening:
1. gericht overleg met de behandelend arts (de huisarts van de patiënt of de hoofdbehandelaar van de patiënt, zoals omschreven in de Regeling medisch specialistische zorg);
2. consulten gericht op medische advisering en/of interventies ter ondersteuning van de huisarts, dan wel hoofdbehandelaar zoals omschreven in de Regeling medisch specialistische zorg . Het gaat om contact met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst;
3. diagnostiek na verwijzing bestaande uit (multidisciplinair) onderzoek ofwel ‘assessment’ om te bepalen welk zorg- en behandelplan een patiënt nodig heeft;
4. uitvoering van en regie op het behandelplan, waarbij naast de eigen inzet ook meerdere disciplines met kennis van specifieke patiënt(groepen) kunnen worden aangestuurd om het behandeldoel te bereiken.
Aanvullende voorwaarden:
-
De regiebehandelaar stelt een individueel behandelplan op voor de patiënt. Deze voorwaarde geldt niet indien de zorgverlening aan de patiënt alleen gericht overleg met de behandelend arts van de patiënt betreft.
-
Bij een consult zonder direct fysiek face-to-face-contact met de patient, anders dan het gericht overleg met de behandelend arts van de patient, moet voldaan worden aan de voorwaarden die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld in de KNMG-richtlijn online arts-patiënt contact van september 2007.
-
Diagnostiek na verwijzing en de uitvoering van en regie op het behandelplan kan alleen in rekening worden gebracht voorzover sprake is van directe tijd met de patiënt zelf dan wel de vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst.
-
Contact met andere zorgaanbieders en intercollegiaal/ multidisciplinair overleg anders dan gericht overleg met de behandelend arts van de patiënt kan niet apart in rekening worden gebracht, ook niet als de patiënt hierbij aanwezig is.
2. Reistoeslag zorgverlener
Onder reistoeslag zorgverlener wordt verstaan de reiskosten van een zorgverlener die zorg levert aan een patiënt op een ander adres dan de locatie van de zorgverlener.
Aanvullende voorwaarden:
-
De reistoeslag zorgverlener kan alleen in rekening worden gebracht in combinatie met de prestatie Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden zoals genoemd in artikel 4, lid 1:
-
De reistoeslag zorgverlener geldt per bezoek per patient.
3. Onderlinge dienstverlening
Er is sprake van onderlinge dienstverlening als de zorg die door een zorgaanbieder wordt verleend onderdeel uitmaakt van de beschrijving van door een andere zorgaanbieder uit te voeren prestatie(s) op het gebied van de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. De eerstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als ‘uitvoerende zorgaanbieder’. De laatstgenoemde zorgaanbieder wordt in dit kader aangeduid als de ‘opdrachtgevende zorgaanbieder’. De opdrachtgevende zorgaanbieder coördineert het zorgproces en fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt. De opdrachtgevende zorgaanbieder staat in voor de bevoegdheid en bekwaamheid van de andere betrokken zorgaanbieders. De uitvoerende zorgaanbieder brengt de prestatie onderlinge dienstverlening in rekening bij de opdrachtgevende zorgaanbieder die de prestatie bij de uitvoerende zorgaanbieder heeft aangevraagd.
4. Experiment
De experiment prestatie is een prestatie waarbinnen kan worden geëxperimenteerd met de bekostiging van zorg binnen de gzsp zoals beschreven in artikel 1 van deze beleidsregel, voor zover het gaat om individueel toewijsbare zorg. Binnen deze prestatie kunnen afspraken worden gemaakt over een integrale vorm van bekostiging die het interdisciplinaire karakter van de gzsp ondersteunt. De prestatie komt in plaats van de reguliere prestaties binnen deze beleidsregel; voor de zorg die onder de experimentprestatie valt, kunnen geen andere prestaties uit deze beleidsregel in rekening worden gebracht. De declaratie-eenheid en tariefhoogte is vrij. De prestatie kan alleen in rekening worden gebracht als hiervoor een schriftelijke overeenkomst is gesloten tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar van de patiënt. In de overeenkomst zijn de inhoud van de te leveren zorg, de declaratie-eenheid, de duur en de hoogte van het in rekening te brengen tarief vastgelegd.
Artikel 5 Tarieven
1. Tariefsoort
Voor de prestaties zoals beschreven in artikel 4, lid1 en lid 2 gelden maximumtarieven. Voor de prestaties beschreven in artikel 4, lid 3 en lid 4 gelden vrije tarieven.
2. Totstandkoming tarieven
Het tarief voor de prestatie zoals beschreven in artikel 4, lid 1 is gebaseerd op de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg (BR/REG-19120a). Hierbij is uitgegaan van de volgende opbouw:
-
Directe personeelskosten: gemiddelde loonkosten binnen de range vanFWG schalen 65-75;
-
Productiviteit: binnen het kostenonderzoek Wet langdurige zorg (Wlz) vastgesteld op 47%;
-
Indirecte kosten: opslagpercentage van 30,6%, gelijk aan de tarifering binnen de wijkverpleging.
Het tarief voor de prestatie zoals beschreven in artikel 4, lid 2 is gebaseerdop de Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg (BR/REG-19120a).
In het ‘Verantwoordingsdocument Prestaties en tarieven langdurige zorg’ (d.d. 18 oktober 2018) zijn de tariefonderbouwingen nader uitgewerkt.
Daarnaast is in de tarieven een opslag van 1.17% opgenomen voor de vergoeding van het gederfde rendement op eigen vermogen (VGREV), om de kosten voor een financiële reserve te vergoeden.
De tarieven zijn tot slot geïndexeerd naar prijspeil voorlopig 2020 op de wijze zoals vermeld in artikel 5, lid 4.
3. Verhoogde maximumtarieven
Voor de prestaties – andere dan onderlinge dienstverlening en experiment - geldt een verhoogd maximumtarief. De maximumtarieven berekend op basis van artikel 5, lid 2 kunnen ten hoogste met 10% worden verhoogd indien hier een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar aan ten grondslag ligt. Met dit aanvullende maximum kunnen zorgverzekeraars en zorgaanbieders extra afspraken maken op het gebied van innovatie en kwaliteit.
Een tarief dat niet hoger is dan berekend op basis van artikel 5, lid2 kan aan eenieder in rekening worden gebracht.
Een tarief dat tot stand komt met toepassing van artikel 5, lid 3 kan uitsluitend in rekening worden gebracht aan (a) de zorgverzekeraar met wie het verhoogde maximumtarief schriftelijk is overeengekomen of (b) de verzekerde ten behoeve van wie een ziektekostenverzekering met betrekking tot de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen is gesloten bij een zorgverzekeraar met wie een zodanig verhoogd maximumtarief schriftelijk is overeengekomen.
4. Indexatie
De tarieven worden jaarlijks trendmatig aangepast met een index voor loonkosten en materiële kosten. De loonkosten worden geïndexeerd op basis van de door het ministerie van VWS aangegeven Overheidsbijdrage in de Arbeidskostenontwikkeling. Voor de materiële kosten wordt aangesloten bij het prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan van het Centraal Planbureau.
De op het tarief toe te passen index voor de prestatie zoals beschreven in artikel 4, lid 1 is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 90% loonkosten en 10% materiële kosten. Voor de prestatie zoals beschreven in artikel 4, lid 2 wordt voor de toe te passen index uitgegaan van 90% loonkosten, 8% materiële kosten en 2% kapitaallasten.
Artikel 6 Bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Bekendmaking en inwerkingtreding
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2020.
Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen.
Artikel 7 Voorbehoud
Deze beleidsregel wordt door de NZa vastgesteld onder voorbehoud van het ontvangen van een aanwijzing van de minister voor Medische Zorg en Sport inzake de geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen. Overeenkomstig de voorhangbrief van de minister voor Medische Zorg en Sport aan de Eerste en Tweede Kamer betreffende Overheveling geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen’ van 27 mei 2019 met kenmerk 1529733-190547-CZ en op grond van artikel 8 van de Wmg zal tot het geven van een aanwijzing niet eerder worden overgegaan dan nadat dertig dagen zijn verstreken na verzending van deze brief.
Indien de aanwijzing afwijkt van hetgeen in deze beleidsregel is vastgelegd, zal de NZa een gewijzigde beleidsregel vaststellen die de onderhavige beleidsregel zal vervangen. Indien de NZa geen gewijzigde beleidsregel heeft vastgesteld die de onderhavige beleidsregel vervangt, dan treedt de onderhavige beleidsregel in werking met ingang van 1 januari 2020.
Toelichting
Algemeen
Overheveling geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen
De geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp) is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuis wonen met (hoog) complexe problematiek. De zorgvraag is veelzijdig en kan liggen op het somatische, het psychische en/of op het gedragsmatige gebied; de zorg is dan ook interdisciplinair door de tijd heen. Momenteel valt deze zorg onder de ‘subsidieregeling extramurale behandeling’ vanuit de Wlz. Per 2020 wordt een deel van de gzsp, namelijk de zorg door de specialist ouderengeneeskunde (so) en arts verstandelijk gehandicapten (avg) overgeheveld naar de Zorgverzekeringswet (Zvw). Ook de reiskosten die gemoeid zijn met de zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden, worden overgeheveld. De overige zorg uit de subsidieregeling extramurale behandeling volgt per 2021.
De reden dat de overheveling naar de Zvw gefaseerd plaatsvindt, is dat sommige onderdelen van de zorg binnen de subsidieregeling nog onvoldoende waren uitgewerkt, en dat het tijdpad te kort bleek voor een zorgvuldige overheveling. Om toch de so en avg al beschikbaar te maken in de eerstelijns zorg onder de Zvw, is besloten tot een gefaseerde overheveling. Deze beleidsregel heeft in 2020 daarmee enkel betrekking op de zorg door de so en avg binnen de gzsp. Per 2021 zal de reikwijdte van deze beleidsregel worden uitgebreid met de overige vormen van zorg binnen de gzsp.
Omschrijving geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen (gzsp)
Onderstaande omschrijving heeft betrekking op de gehele gzsp. Deze omschrijving is opgesteld om inzicht te geven in de zorg, niet om de zorg tot het beschrevene af te bakenen.
De gzsp is een verzameling van zorgvormen voor kwetsbare mensen die (nog) thuis wonen met (hoog) complexe problematiek. Binnen de gzsp wordt de zorg zoals de so en de avg leveren geintroduceerd in de Zvw. Dit zijn zorgverleners die met hun volledige professionele arsenaal onder de Zvw hun zorg gaan leveren aan iedere verzekerde die hierbij gebaat is. Dit betreft generalistische geneeskundige zorg gericht op kwetsbare patienten, zoals ouderen en mensen met een verstandelijke beperking. Ook het systeem van de patiënt (de mantelzorg) wordt bij de behandeling betrokken.
Bij de zorg voor mensen met een verstandelijke beperking zal de avg vaak samenwerken met een gedragswetenschapper, bijvoorbeeld om een diagnose te kunnen stellen, maar ook voor behandelsuggesties en interventie. Dit doet niets af aan het generalistische karakter van deze zorg. Dit geldt ook voor de zorg die een so levert voor kwetsbare ouderen. Dit gaat ook om ‘generalistische geneeskundige zorg’ waarbij eveneens samenwerking gezocht kan worden met een gedragswetenschapper.
Daarnaast omvat gzsp ook zorg die niet meer op genezing is gericht, maar op het omgaan met de problemen en beperkingen die uit de aandoening voortvloeien. Dit betreft vooral kwetsbare ouderen met een complexe zorgvraag, mensen met een verstandelijke beperking (IQ<85), patienten met chronisch progressieve degeneratieve aandoeningen of niet-aangeboren hersenletsel. De problemen en beperkingen manifesteren zich op alle levensdomeinen. De problemen en beperkingen limiteren de betrokkene (in toenemende mate) in zijn zelfredzaamheid en vermogen tot eigen regie. De zorgvraag kan in de verschillende fases van de aandoening variëren. De zorgvraag is veelzijdig en kan liggen op het somatische, het psychische, het communicatieve, het cognitieve, en/of op het gedragsmatige gebied; de zorg is dan ook interdisciplinair door de tijd heen. Er kunnen ook periodes zijn waarin de zorg monodisciplinair is. Voor een patiënt met complexe problematiek of meerdere aandoeningen is het van belang dat het zorgaanbod van verschillende beroepsbeoefenaren op elkaar is afgestemd en in samenhang wordt geleverd. Dit vraagt om het regisseren van de inter- en multidisciplinaire behandeling door een regiebehandelaar.
Welke zorg een patiënt uiteindelijk krijgt wordt bepaald door de zorgvraag en de professionele afweging die gelden voor de specifieke interventies die aangeboden worden. Het behandelplan moet kunnen verhelderen op basis van welke professionele afweging interventies worden aangeboden, met welk doel en wanneer succes behaald is of er geen succes meer te verwachten is bijvoorbeeld door afnemende of ontbreken van leerbaarheid en/of trainbaarheid.
De zorg wordt zowel groepsgewijs als individueel ingezet. Binnen de Zvw eindigt de zorg als de behandeldoelen zijn behaald, als er geen behandeldoelen meer zijn, als een indicatie voor de Wlz wordt afgegeven, of als de betrokkene overlijdt.
Toegang tot gzsp
De huisarts is poortwachter voor de gzsp. De verwijzing kan tot stand komen op advies van regiebehandelaren (specialist ouderengeneeskunde, arts verstandelijk gehandicapten, gedragswetenschapper) of medisch specialist.
Voor de doelgroep ouderen en de doelgroep chronisch, progressieve, degeneratieve aandoeningen betekent dit in de praktijk dat de verwijzing tot stand komt in gezamenlijkheid tussen de huisarts en de specialist ouderengeneeskunde of de gedragswetenschapper.
Voor de doelgroep mensen met een verstandelijke beperking geldt dat naast de huisarts de kinderarts een veel voorkomende verwijzer is en dat de verwijzing in tot stand komt in gezamenlijkheid tussen de huisarts of kinderarts en de arts verstandelijk gehandicapten of de gedragswetenschapper.
Omschrijving regiebehandelaarschap
Zorginstituut Nederland heeft de volgende omschrijving van een regiebehandelaar binnen de gzsp gegeven. De regiebehandelaar is een functionaris die verantwoordelijk is voor het in multidisciplinair verband uitvoeren van het zorg- en behandelplan. Dit betekent dat hij zorginhoudelijk in staat moet zijn om, in samenwerking met andere zorgverleners, de zorgbehoefte van de patiënt te bepalen en te omschrijven in het behandelplan. De regiebehandelaar moet het behandelplan kunnen aanpassen aan mogelijke veranderingen in de zorgbehoefte. Zorginhoudelijke overwegingen bepalen welke zorgverlener de taak van regiebehandelaar op zich kan nemen. De benodigde competenties kunnen variëren afhankelijk van de aard van de aandoening en de problemen en beperkingen van de betrokken patiënt.
Gezien de competenties die nodig zullen zijn voor het regiebehandelaarschap ligt het voor de hand dat dit een BIG-geregistreerde zal zijn. Dit is echter geen formeel vereiste.
Artikelsgewijs
Begripsbepalingen
De term ‘geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen’ is gedefinieerd als: Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw).
In 2020 heeft de term ‘geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen’ betrekking op slechts het deel van de volledige geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen dat per 2020 wordt overgeheveld, namelijk op de zorg door de so en avg. Per 2021 wordt ook de rest van de gzsp overgeheveld naar de Zvw. Per 2021 heeft de term ‘geneeskundige zorg voor specifieke patiëntgroepen’ dan ook een breder karakter.
Prestatiebeschrijvingen
Prestatie Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en arts verstandelijk gehandicapten bieden
Deze prestatie is bedoeld voor zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden, en kan worden gebruikt voor diagnostiek, consulten, gericht overleg met de behandelend arts van de patiënt en uitvoering van / regie op het behandelplan. Deze prestatie is beperkt tot zorg binnen de gzsp, en kan niet worden gebruikt voor zorg die al in prestaties binnen andere zorgvormen zit opgenomen (zoals eerstelijnsverblijf en geriatrische revalidatiezorg).
Onder direct patiëntgebonden tijd wordt verstaan het directe contact met de patiënt, in aanwezigheid van de patiënt (of, als dit van toepassing is, diens vertegenwoordiger zoals omschreven in art. 465 van de Wet op de geneeskundige behandelovereenkomst). Onder indirect patiëntgebonden tijd worden werkzaamheden verstaan die wel voor een patiënt worden uitgevoerd, maar niet in aanwezigheid van de patiënt. Het opstellen van het behandelplan en verslaglegging vallen bijvoorbeeld onder indirect patiëntgebonden tijd.
De prestatiebeschrijving voor ‘Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden’ beschrijft expliciet welke indirecte patiëntgebonden tijd gedeclareerd mag worden, buiten direct patiëntgebonden tijd. Dit gaat om gericht overleg met de behandelend arts. Hierbij geldt echter de voorwaarde dat het gaat om overleg met de huisarts, dan wel de hoofdbehandelaar van de patiënt zoals omschreven in de Regeling medisch-specialistische zorg. In deze regeling staat de hoofdbehandelaar beschreven als de zorgaanbieder die, in reactie op de zorgvraag van een patiënt, bij een patiënt de diagnose stelt en/of verantwoordelijk is voor de behandeling van die zorgvraag. Het is mogelijk dat meerdere medisch specialisten hoofdbehandelaar zijn (bijvoorbeeld bij meerdere aandoeningen), en daarmee dus ‘behandelend arts’ zijn. Overleg met andere zorgverleners, zoals apothekers, wijkverpleegkundigen etc, kan niet worden gedeclareerd.
In de toelichting op het regiebehandelaarschap binnen de gzsp komt het multidisciplinaire karakter duidelijk naar voren. Een belangrijk onderdeel van de zorg is dan ook het multidisciplinaire overleg. In het tarief is bij de gehanteerde productiviteit rekening gehouden met dit onderdeel van de zorg. De prestatie kan niet nog een keer in rekening worden gebracht voor de tijd die besteed is aan multidisciplinair, ook niet als de patiënt bij dit multidisciplinair overleg aanwezig is. Uitzondering hierop vormt het gericht overleg met de behandelend arts.
Voor consulten zonder direct fysiek face-to-face contact moet voldaan worden aan de KNMG-richtlijn ‘Online arts-patiënt contact’. Deze richtlijn stelt onder andere dat in het geval van online-zorgverlening sprake moet zijn van een bestaande behandelrelatie tussen arts en patiënt en dat zorgverlening via internet niet moet worden aangewend bij de eerste beoordeling van een aandoening. Bij afwezigheid van een dergelijke behandelrelatie kan online contact slechts plaatsvinden als de daaraan verbonden risico’s geminimaliseerd zijn en dat contact de patiënt ten goede komt.
Reistoeslag
De prestatie ‘Reistoeslag zorgverlener’ is een toeslag per patiëntenbezoek, en kan per bezoek eenmaal in rekening worden gebracht (m.a.w., het is geen prestatie per enkele reis).
Tarieven
De tarieven voor de prestaties ‘Zorg zoals specialisten ouderengeneeskunde en artsen verstandelijk gehandicapten bieden’ en ‘Reistoeslag zorgverlener’ zijn gebaseerd op het kostenonderzoek Wlz en daarmee in lijn met de Beleidsregel Prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg. Als toevoeging hierop wordt in de tarieven een normatieve vergoeding opgenomen op in de vorm van een rentevergoeding op het genormeerd eigen vermogen (VGREV). Dit is in lijn met de beleidsregel Tariefprincipes (BR/CU-5149) waarin is opgenomen dat ondernemersrisico een element is in de opbouw van tarieven. Dit element beoogt te compenseren voor de kosten van het aanhouden van een financiële reserve die nodig is om risico’s op te vangen die een zorgaanbieder niet zelf kan mitigeren en waarvoor geen verzekering mogelijk is.