Nummer : R-608
Betreft : [klager] datum: 27 september 2018
De beroepscommissie als bedoeld in artikel 69, eerste lid, van de Beginselenwet verpleging ter beschikking gestelden (Bvt) heeft kennisgenomen van een bij het secretariaat van de Raad ingekomen beroepschrift van
[…], verder te noemen klager, gericht tegen een op 31 mei 2018 genomen beslissing van het hoofd van de Van der Hoeven Kliniek te Utrecht, verder te noemen de inrichting, alsmede van de overige stukken, waaronder de bestreden beslissing.
Ter zitting van de beroepscommissie van 5 september 2018, gehouden in de penitentiaire inrichting Vught, zijn gehoord klagers raadsman mr. F.C. Knoef, en namens de inrichting […], plaatsvervangend hoofd van de inrichting, […], behandelend psychiater en […], jurist. Hoewel voor klagers vervoer naar de zitting was zorg gedragen, heeft hij daarvan geen gebruik gemaakt. Op 6 september 2018 is van klager nog een nadere schriftelijke toelichting ontvangen.
Op grond van haar onderzoek overweegt en beslist de beroepscommissie als volgt.
1. De inhoud van de bestreden beslissing
Het beroep betreft de beslissing van het hoofd van de inrichting van 31 mei 2018, inhoudende dat klager wordt verplicht tot het ondergaan van een geneeskundige behandeling als bedoeld in artikel 16b, aanhef en onder a, van de Bvt (verder: a-dwangbehandeling) voor de duur van drie maanden.
2. De standpunten
Door en namens klager is het beroep als volgt toegelicht. Ter zitting van de beroepscommissie
merkt klagers raadsman op dat de dwangbehandeling inmiddels is gestopt. In verband met een sterke achteruitgang van klagers bloedwaarden door de clozapine was een ziekenhuisopname van een week nodig. Klager wil de beslissing die destijds is genomen toch getoetst hebben door de beroepscommissie in verband met de vraag of de inrichting niet voor alternatieven had dienen te kiezen. Vanwege het in te zetten middel heeft de inrichting gekozen voor een dwangbehandeling. Klager wilde dit middel echter niet slikken. De vraag is waarom de inrichting gelet op klagers historie heeft gekozen voor clozapine. Klager verblijft thans weer in de locatie De Voorde van de inrichting. Hij gebruikt geen antipsychotica.
Klager ontkent dat zijn toestandsbeeld verslechterde toen hij stopte met de inname van cisordinol. Klager is vrijwillig gestart met paliperidon. Klager ontkent dat zijn toestandsbeeld toen nog meer verslechterde. Klager meent dat na het staken van de inname van de medicijnen hij goed heeft gefunctioneerd. Klager heeft uitgelegd dat clozapine geen optie voor hem is, omdat hij gek daarvan wordt.
Het hoofd van de inrichting heeft als volgt op het beroep gereageerd. Het hoofd van de inrichting verwijst naar de in de schorsingsprocedure gegeven reactie: Een behandeling met clozapine is aangewezen vanwege verzoekers gebleken therapieresistente schizofrenie. Verzoeker heeft schizofrenie van het paranoïde type, hetgeen zich manifesteert in een ernstig psychotisch toestandsbeeld gekenmerkt door een hardnekkig paranoïde waansysteem, hallucinaties en desorganisatie in denken en gedrag ondanks het gebruik van andere antipsychotische medicatie. Verzoeker heeft gebrekkig ziekte-inzicht. De mogelijkheid van dwangmedicatie is opgenomen in zijn verplegings- en behandelingsplan. In het verleden hebben vele agressie-incidenten, zowel fysiek als verbaal, plaatsgevonden. Deze agressie-incidenten hebben zich niet voorgedaan op het moment dat verzoeker cisordinol gebruikte. Wel was verzoeker ook bij behandeling met cisordinol onverminderd psychotisch. In 2017 staakte verzoeker de inname van cisordinol. Direct werd een verslechtering van zijn toestandsbeeld waargenomen. Verzoeker deed dreigende uitspraken, had een donkere blik in zijn ogen en wederkerig contact was onmogelijk. Na een herstart van vrijwillige inname van een antipsychoticum - dit keer paliperidon - weigert verzoeker sinds april 2018 opnieuw elke inname van antipsychotica. Sindsdien verslechtert zijn toestandsbeeld. Hij is onverminderd psychotisch, doet psychotische uitspraken en slaapt nachtenlang niet. Hij doet psychotisch seksueel getinte uitspraken, onder meer denkt hij dat mensen hem dwingen tot seksuele handelingen. Dit is een overtuiging die een factor was bij zijn indexdelict: verzoeker heeft enkele verpleegkundigen in een GGZ-instelling ernstig mishandeld. Op dit moment mag verzoeker zich enkel begeleid door de inrichting begeven.
In de verklaring van de behandelend psychiater van 29 maart 2018 is uiteengezet waarom een
behandeling met cisordinol ontoereikend is en alleen behandeling met clozapine nog een reële mogelijkheid tot verbetering van het psychiatrisch toestandsbeeld biedt. Behandeling met clozapine is noodzakelijk om het toestandsbeeld van verzoeker te verbeteren en resocialisatie mogelijk te maken. Hoewel bij behandeling met cisordinol de fysieke agressie uitblijft, blijft verzoeker ook bij het gebruik van cisordinol onverminderd psychotisch waardoor resocialisatie niet mogelijk is. Verwezen wordt naar RSJ 12 januari 2018, 17/3043/TA, waaruit onder meer volgt dat bij verzoeker er een chronische noodzaak is voor toediening van antipsychotische medicatie.
Klager is al geruime tijd opgenomen in de inrichting. Gebleken is dat alleen met een cisordinoldepot zijn agressie onder controle kon worden gehouden, maar dit had geen effect op klagers psychose. De inrichting wilde verder en klager een perspectief bieden voor zijn behandeling. Eerst is getracht klager vrijwillig medicatie te laten innemen. Dit heeft enige tijd gewerkt, maar leverde uiteindelijk geen betere resultaten op. Bij therapieresistente psychosen is clozapine de juiste keuze. Klager weigerde echter deze medicatie vrijwillig in te nemen. Klager heeft dit middel eerder gebruikt, maar de behandeling is toen na een aantal dagen afgebroken. Klager heeft hier niet voldoende van kunnen profiteren. Voordat is besloten tot het onder dwang toedienen van clozapine heeft overleg plaatsgevonden met de hematoloog. De inrichting heeft alles afwegende gemeend dat dit middel het beste was om aan klager toe te dienen. Om klager in het geheel geen medicatie toe te dienen, was geen optie. Het middel clozapine heeft helaas een ongunstige bijwerking gehad ten aanzien van de witte bloedcellen in het bloed van klager. De inrichting beraadt zich nu op verdere stappen, waarbij een dwangbehandeling geen optie is.
3. De beoordeling
Op grond van artikel 16c in verbinding met artikel 16b, onder a, Bvt kan het hoofd van de inrichting beslissen tot het toepassen van a-dwangbehandeling, indien aannemelijk is dat zonder die behandeling het gevaar dat de stoornis van de geestvermogens de verpleegde doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. De a-dwangbehandeling is er vooral op gericht te voorkomen dat een verpleegde langdurig in een inrichting moet verblijven. Er behoeft geen sprake te zijn van (dreigend) onmiddellijk gevaar zoals bij de overige vormen van dwangbehandeling als bedoeld in artikel 26 Bvt en artikel 16b, onder b, Bvt.
Uit de verklaringen van de psychiaters, het behandelingsplan alsmede de mededeling van de bestreden beslissing blijkt het volgende. Klager is gediagnosticeerd met schizofrenie van het paranoïde type, wat zich manifesteert in een ernstig psychotisch toestandsbeeld, hardnekkig paranoïde waansysteem, hallucinaties en desorganisatie in denken en gedrag. Het behandelverloop voorafgaand aan het indexdelict kenmerkt zich door de vele agressieve incidenten. In 2004 pleegt klager het indexdelict, waarbij hij twee verpleegkundigen zwaar lichamelijk letsel heeft toegebracht. Klager wordt al geruime tijd behandeld, waarbij tal van antipsychotica zijn geprobeerd. Een medicamenteuze behandeling met cisordinol blijkt een gunstig effect te hebben op klagers agressieproblematiek, maar het chronische psychotische toestandsbeeld blijft hierdoor ongewijzigd. Volgens de behandelend psychiater is bij een therapieresistente schizofrenie clozapine bij uitstek de eerste keuze. Klager heeft eerder in 1991 clozapine gebruikt, maar die behandeling moest worden gestaakt in verband met bijwerkingen (leukopenie). Een behandeling in 2014 heeft klager zelf na zes dagen beëindigd. Alvorens is besloten tot het wederom inzetten van clozapine in een dwangtraject heeft de inrichting overleg gehad met de hematoloog.
De beroepscommissie stelt voorop dat het aan de psychiater(s) van de inrichting is te bepalen welk middel en in welke dosering dit middel in het kader van de dwangbehandeling moet worden ingezet. Dit betreffen medisch inhoudelijke beslissingen die niet als een beslissing van het hoofd van de inrichting kunnen worden aangemerkt. Het hoofd van de inrichting mag hierbij afgaan op het medisch oordeel van de behandelend psychiater.
Na de start van de dwangmedicatie met het middel clozapine, is gebleken dat de toediening hiervan moest worden gestaakt in verband met ernstige bijwerkingen. Een ziekenhuisopname van klager bleek nodig. In beroep heeft klager gesteld nog steeds belang te hechten aan een oordeel van de beroepscommissie over de beslissing tot dwangbehandeling, in verband met de vraag of alternatieven voor de dwangbehandeling beschikbaar waren.
Uit de behandelgeschiedenis van klager en de uitgebrachte adviezen is de beroepscommissie niet gebleken dat enig ander voor klager gunstiger alternatief dan een medicamenteuze behandeling bestond. Het hoofd van de inrichting heeft in redelijkheid de inschatting kunnen maken dat bij het laten voortduren van een onbehandelde situatie geen enkel perspectief bestond op behandeling, laat staan resocialisatie. Aannemelijk is dat zonder een medicamenteuze behandeling het gevaar – in dit geval het gevaar van maatschappelijke teloorgang – dat de stoornis van de geestvermogens klager voor zichzelf doet veroorzaken niet binnen een redelijke termijn kan worden weggenomen. Gelet op de informatie uit de verklaringen van de psychiaters en het behandelingsplan (zoals hierboven is weergegeven) is de beroepscommissie voorts van oordeel dat de a-dwangbehandeling voldoet aan de eisen van proportionaliteit, subsidiariteit en doelmatigheid. Het hoofd van de inrichting heeft naar het oordeel van de beroepscommissie een voldoende zorgvuldige afweging gemaakt en daarbij mogen afgaan op de uitgebrachte medische adviezen. Het beroep zal dan ook ongegrond worden verklaard.
4. De uitspraak
De beroepscommissie verklaart het beroep ongegrond.
Aldus gegeven door de beroepscommissie voornoemd, bestaande uit mr. A. van Holten, voorzitter, mr. A. van Waarden en drs. J.E. Wouda, leden, in tegenwoordigheid van mr. R. Kokee, secretaris, op 27 september 2018
secretaris voorzitter