Artikelsgewijs
Artikel 1 Uur directe zorgverlening
Een uur directe zorgverlening is gedefinieerd als de directe contacttijd in uren tussen zorgaanbieder en patiënt, alsmede de tijd besteed in het kader van indicatiestelling.
Onder directe zorgverlening wordt niet verstaan:
- activiteiten van niet-uitvoerenden (leidinggevenden, staf, administratie, management);
- coördinatie van zorg op kantoor of bij verwijzers;
- preventie en voorlichting in groepsverband, dan wel individueel op kantoor (met uitzondering van AIV);
- fysiotherapie, ergotherapie;
- reistijd, bijscholing, stage en dergelijke.
Artikel 3 Reikwijdte
De door de zorgaanbieders geleverde verpleging en verzorging waar deze regeling op toe ziet, betreft alleen de zorg die onder de aanspraak van de Zorgverzekeringswet valt.
Persoonsgebonden budget
De regeling is ook van toepassing wanneer een natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg verpleging en verzorging levert in het kader van een persoonsgebonden budget (pgb). Maar niet iedereen is zorgaanbieder in de zin van de Wmg. Evenmin brengt elke zorgaanbieder tarieven in rekening. De categorieën (a) zorgverleners die wel zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar géén tarieven in rekening brengen en (b) zorgverleners die géén zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, vallen niet onder de werking van de prestatie- en tariefregulering van de regeling. Met de introductie van het pgb is dit meer naar voren gekomen. In de brief van de Staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer van 20 oktober 20152 wordt op drie verschillende categorieën zorgverleners ingegaan:
“Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg én tarieven in rekening brengen
Hierbij gaat het om zorgverleners die hun zorg beroeps- of bedrijfsmatig leveren en daarmee onder de definitie van artikel 1, onderdeel c, Wmg vallen. Als deze zorgaanbieders tarieven in rekening brengen bij verzekeraar of consument, dan vallen ze onder de reikwijdte van tarief- en prestatieregulering. Daarbij valt in ieder geval te denken aan zzp’ers en reguliere zorginstellingen.
Voor deze groep geldt dat alle eisen van de Wmg en de daaruit voortvloeiende regelgeving op hen van toepassing is. Dat betekent ook dat op hen het macrobeheersinstrument (mbi) van toepassing is.
Dit vloeit mede voort uit het feit dat de Zorgverzekeringswet-pgb een restitutievariant binnen de Zorgverzekeringwet is. Behalve met een pgb kan aan een verzekerde gecontracteerde verpleging en verzorging ook uit hoofde van een restitutieverzekering vergoed worden. Onderscheid maken tussen Zorgverzekeringswet-pgb en een restitutieverzekering is derhalve niet passend.
Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar geen tarieven in rekening brengen
Een deel van de zorgverleners valt wel onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1, onderdeel c, Wmg, maar doordat zij geen tarieven in rekening brengen, vallen zij buiten de bepalingen hierover. Het gaat daarbij om de zorgverleners die de zorg leveren op grond van een arbeidsovereenkomst met de verzekerde. De zorgverlener brengt geen tarief in rekening, maar ontvangt loon van de verzekerde. Dat is vergelijkbaar met zorgverleners die elders, bijvoorbeeld bij een instelling, in loondienst zijn. Ook zij ontvangen loon en vallen dus niet als individu onder de tarief- en prestatieregulering.
Doordat deze zorgverleners geen tarieven in rekening brengen zijn declaratieregelingen op grond van de tarief- en prestatiebepalingen niet op hen van toepassing. Dat betekent onder meer dat op deze groep het mbi niet van toepassing is.
Voor deze groep is nog wel relevant dat de Wmg in algemene zin eisen stelt aan zorgaanbieders. Niet alle eisen zijn echter toepasbaar op deze groep zorgverleners.
Zorgverleners die geen zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg
Zorgverleners die zorg verlenen rechtstreeks voortvloeiend uit een bestaande sociale relatie, vallen niet onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1, onderdeel c, Wmg.3 Dat betekent dat deze zorgverleners niet onder de werking van de Wmg vallen en niet gehouden zijn aan de bepalingen die de Wmg ten aanzien van het verlenen van zorg stelt. Dat heeft onder meer tot gevolg dat de bepalingen over tarieven en prestaties niet op hen van toepassing zijn. Daarmee is ook het mbi niet op hen van toepassing. Ook eisen die de Wmg in algemene zin stelt aan zorgaanbieders zijn niet op deze groep van toepassing.”
Artikel 4 Registratieverplichtingen algemeen
De op basis van deze regeling voorgeschreven registratie van geleverde prestaties en tarieven betreft de declarabele tijd. De declarabele tijd is het aantal uren directe zorgverlening, zoals beschreven in deze regeling.
Artikel 36 van de Wmg stelt regels ten aanzien van de administratie die zorgaanbieders voeren. In artikel 4.1 van deze regeling wordt voor zorgaanbieders van wijkverpleging geregeld dat de registratie van de prestaties en tarieven in de administratie van de zorgaanbieder volledig, juist en actueel dient te zijn. De invulling van de in artikel 4.2 genoemde audit-trail kan verschillen afhankelijk van de gekozen werkwijze voor registratie. Wanneer gewerkt wordt met ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’ en hierbij het spoor van basisgegevens naar eindgegevens en omgekeerd achteraf goed kan worden gecontroleerd, wordt hier voldoende invulling aan gegeven.
Eind 2017 zijn afspraken gemaakt om de registratielast in de wijkverpleging terug te dringen. Minutenregistratie wordt door aanbieders van wijkverpleging als een grote last ervaren. Om die reden is een regel aan artikel 4.1 toegevoegd. Hierin wordt benadrukt dat tijdsregistratie tijdens de zorgverlening niet noodzakelijk is wanneer wordt gewerkt op basis van ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’.
Aanbieders en verzekeraars zijn gezamenlijk aan het werk om te komen tot een handreiking voor het voeren van een administratie waarbij kan worden gestopt met een minutenregistratie. Daarbij is registratie op basis van ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’ het uitgangspunt.5
Deze manier van registratie gaat ervan uit dat voor de patiënt door de zorgaanbieder op basis van de zorgvraag een zorgplan wordt opgesteld, vertaald naar de benodigde tijd, wordt deze vervolgens door de zorgaanbieder opgenomen in een planning. De planning wordt door de zorgaanbieder uitgevoerd en vormt de basis voor de gedeclareerde zorg.
Het uitgangspunt is dat de planning bij aanvang aansluit op het zorgplan. Het ligt niet in de verwachting dat planningen altijd moeten worden aangepast. Evenwel ligt het ook niet in de verwachting dat planningen zelden of nooit hoeven te worden aangepast.
Als door de geleverde zorg de zorgverlener substantieel inloopt, danwel uitloop op de planning, wordt aan het eind van de dag door de zorgaanbieder een correctie op de planning doorgevoerd.
Er wordt door ZN en ActiZ gewerkt aan een handreiking voor zorgaanbieders waarin deze methodiek nader wordt uitgewerkt.
Bij structurele afwijkingen tussen de verleende zorg ten opzichte van de planning, wordt naast de planning de inschatting van de benodigde tijd en, indien de zorgvraag is veranderd, ook het zorgplan van de patiënt aangepast. Op deze manier wordt geborgd dat de uiteindelijke weergave in de (gecorrigeerde) planning een weergave is van de geleverde zorg.
De hierboven beschreven manier van registratie en administratie is toegestaan. Dat wil niet zeggen dat dit de enige manier is. Registratie van verleende zorg door middel van bijhouden van minuten blijft bijvoorbeeld mogelijk, zeker wanneer ICT systemen daarin de zorgverlener volledig ondersteunen met een minimale administratieve belasting tot gevolg. De manier van registratie volgens het principe van ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’ wordt dus niet verplicht voorgeschreven door de NZa.
Ook bij de declaratie van de zorg volgens dit principe geldt dat uit de administratie blijkt welke prestaties, conform de prestatiebeschrijvingen van de NZa, aan welke patiënt geleverd zijn.
Artikel 4.3 Registratie van klachten
In het kader van rechtmatige declaratie is het van belang dat niet meer zorg wordt gedeclareerd dan is geleverd. Tijdens controle kan rekening worden gehouden met aanwijzingen dat de zorg mogelijk niet geleverd is. Daarbij kan gebruik worden gemaakt van de klachtenregistratie. Uit de klachtenregistratie kunnen aanwijzingen voortkomen dat de gedeclareerde zorg mogelijk niet (volledig) is geleverd, hetgeen reden kan zijn voor aanvullende controles.
Het gaat bij deze registratie nadrukkelijk niet om klachten die zien op de kwaliteit van de zorg. Het betreft alleen klachten die zien op de hoeveelheid geleverde zorg (er worden volgens de patiënt of diens naaste bijvoorbeeld minder uren/minuten zorg geleverd dan afgesproken).
Artikel 5.2 AGB-code
Bij iedere declaratie moet een AGB-code vermeld worden. AGB-codes worden op verschillende niveaus afgegeven. Zo zijn er AGB-codes voor zorginstellingen, maar bijvoorbeeld ook voor individuele zorgaanbieders. Voor de declaratie gaat het om de AGB-code op het hoogste aggregatieniveau. Het gaat dus om de AGB-code van de zorgaanbieder, zijnde een individu of een organisatie, die de prestaties voor verpleging en verzorging (niet zijnde onderlinge dienstverlening) declareert.
Artikel 5.7 en 5.8 Beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg
De declaratiebepalingen in artikel 5.7 en 5.8 maken het mogelijk voor beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg een maximaal aantal extra uren in rekening te brengen bovenop de daadwerkelijk geleverde uren directe contacttijd. Deze extra uren zijn bedoeld als een vergoeding voor extra kosten die gemaakt zijn in het kader van beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg. Ook zijn ze bedoeld om de met beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg behaalde doelmatigheidswinst, ook ten voordele van de zorgaanbieder te laten komen, zodat de doelmatigheidswinst niet uitsluitend als een vermindering van omzet wordt ervaren.
Artikel 5.9 Uurtarief naar evenredigheid bestede tijd
De tarieven voor zorg worden door de NZa met een eenheid per uur vastgesteld. Voor de registratie kan de zorgaanbieder aansluiten bij het principe ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’. De intentie van deze wijze van registreren is dat de zorgaanbieder hierdoor minder administratieve lasten heeft.
Het komt voor dat slechts een deel van een uur zorg wordt geleverd aan een patiënt. Als dit het geval is, wordt het in rekening te brengen aantal eenheden naar evenredigheid berekend. De planning voorziet hierin door de zorgverlener naar rato van een uur in te plannen. Indien de zorgaanbieder werkt via de methodiek ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’, dan wordt gedeclareerd op basis van de (gecorrigeerde) planning.
Omdat de declaratie uit uren en delen van uren zorg bestaat, dient het totaal aantal uren te worden afgerond. De afronding vindt plaats per patiënt per declaratieperiode. Dit betekent dat er wordt afgerond op het moment dat de declaratie plaatsvindt en niet per zorgmoment. Dit artikel schrijft daarmee niet voor dat de registratie van geleverde zorg wordt afgerond.
Voor de afronding van het aantal, naar evenredigheid, in rekening te brengen eenheden, wordt uitgegaan van schriftelijke overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Als er voorafgaand aan de declaratie geen schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar aanwezig is over de werkwijze rondom de afronding van de geleverde zorg, schrijft de regeling voor dat wordt afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Het maakt daarbij geen verschil of de zorgaanbieder voor de registratie en administratie via de methodiek van ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’ werkt.
Dit betekent bijvoorbeeld dat voor dertien minuten geleverde zorg vijftien minuten worden gedeclareerd. Voor zes uur en twaalf minuten geleverde zorg wordt zes uur en tien minuten gedeclareerd. Wanneer de zorgverlener werkt volgens het principe ‘zorgplan = planning = realisatie, tenzij’, kunnen de (gecorrigeerde planningen) worden gebruikt ter verantwoording van de gedeclareerde zorg.