Beleidsregel overige geneeskundige zorg
Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.
1. Doel van de beleidsregel
Het doel van de beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van geneeskundige zorg zoals bedoeld in artikel 2.4 van het Besluit zorgverzekering voor zover voor deze zorg nog geen prestatiebeschrijvingen zijn vastgesteld op grond van andere beleidsregels.
2. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw) voor zover de NZa voor de voornoemde zorg op grond van andere beleidsregels geen prestatiebeschrijvingen heeft vastgesteld op grond van de Wmg.
3. Voorwaarden, voorschriften, en beperkingen
De prestaties zoals vermeld in artikel 4 mogen enkel in rekening worden gebracht, indien wordt voldaan aan de voorwaarden, voorschriften en/of beperkingen verbonden aan de betreffende prestaties. De NZa zal de voorwaarden, voorschriften en/of beperkingen opnemen in de tariefbeschikking.
4. Prestatiebeschrijvingen en tarieven
4.1 Geneeskundige zorg in het kader van individuele zorg bij tuberculose en infectieziekten
a. Inhoud en differentiatie van de prestatie
Het leveren van individuele zorg bij tuberculose (infectie) en infectieziekten. Hierbij kan sprake zijn van de noodzaak tot verwijzen, diagnosticeren, behandelen en begeleiden (ook) met het oog op het bevorderen van de therapietrouw. De zorg kan enkel op consultbasis worden gedeclareerd en kent de volgende prestatiestructuur:
- Consult korter dan 20 minuten
- Consult 20 minuten of langer
- Visite korter dan 20 minuten
- Visite 20 minuten of langer
- Telefonisch consult
- Vaccinatie
b. Begrenzing en beperking van de prestatie
Individuele zorg bij tuberculose (infectie) en infectieziekte bestrijding kan alleen gedeclareerd worden door gekwalificeerde en landelijke geregistreerde artsen. De Registratie commissie Geneeskundig Specialisten (RGS) van de KNMG bepaalt daarbij de registratiecriteria.
c. Tariefsoort en -hoogte
De onder artikel 4.1.a beschreven prestaties voor de behandeling van tuberculose en infectieziektebestrijding door GGD artsen kennen maximumtarieven. Het maximumtarief voor een consult korter dan 20 minuten is gelijkgesteld aan het basistarief dat geldt voor incidentele en acute hulp die een huisarts levert aan niet bij hem ingeschreven verzekerden. Het maximumtarief voor de in de bovenstaande lijst genoemde overige prestaties wordt vervolgens bepaald door het basistarief consult met de bijbehorende factor te vermenigvuldigen.
| Prestatie |
Factor |
| |
|
| Consult korter dan 20 minuten |
1,0 |
| Consult 20 minuten of langer |
2,0 |
| Visite korter dan 20 minuten |
1,5 |
| Visite 20 minugen of langer |
2,5 |
| Telefonisch consult |
0,5 |
| Vaccinatie |
0,5 |
d.
De aan de zorgaanbieder in rekening gebrachte laboratoriumkosten en entstoffen in verband met vaccinatie kunnen enkel tegen kostprijs worden doorberekend. Aanvullend diagnostisch onderzoek door de zorgaanbieder kan op basis van de regelgeving voor medisch-specialistische zorg in rekening worden gebracht.
4.2 Voetzorg bij diabetes mellitus
a. Inhoud en differentiatie van de prestatie
Het leveren van voetzorg aan patiënten met diabetes mellitus ter preventie of ter behandeling van voetulcera, zoals (zorginhoudelijk) beschreven in de “Zorgmodule Preventie Diabetisch Voetulcera” en de richtlijn Diabetische Voet.
De te declareren prestaties omvatten het totaalpakket aan werkzaamheden binnen de zorgprofielen zoals beschreven in de “Zorgmodule Preventie Diabetisch Voetulcera”, voor zover deze door het Zorginstituut Nederland geduid zijn als geneeskundige zorg die ten laste van de basisverzekering kan worden gebracht. Het betreft:
1. Jaarlijks gericht voetonderzoek bij zorgprofiel 1
De prestatie omvat anamnese, onderzoek en risico-inventarisatie bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde inspanning per voetcontrole.
2. Voetzorg vallende onder zorgprofiel 2
De prestatie omvat het gehele zorgprofiel bij hoog risico op wond/amputatie zonder verhoogde druk. Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde jaarlijkse inspanning.
3. Voetzorg vallende onder zorgprofiel 3
De prestatie omvat het gehele zorgprofiel bij hoog risico op wond/amputatie met verhoogde druk. Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde jaarlijkse inspanning.
4. Voetzorg vallende onder zorgprofiel 4
De prestatie omvat het gehele zorgprofiel bij zeer hoog risico op wond/amputatie. Het tarief behorende bij deze prestatie is gebaseerd op een gemiddelde jaarlijkse inspanning.
b. Begrenzing en beperking van de prestatie
De prestaties die beschreven zijn in artikel 4.2.a van deze beleidsregel hebben enkel betrekking op dat deel van de voetzorg die door het Zorginstituut Nederland (voorheen College voor Zorgverzekeringen) in hun “Standpunt Voetzorg voor mensen met diabetes mellitus” geduid is als te verzekeren zorg van de zorgverzekeringswet. De zorg maakt daarmee onderdeel uit van de zorgstandaard diabetes mellitus.
De prestaties in artikel 4.2.a kunnen enkel in rekening worden gebracht indien de zorg geen onderdeel uitmaakt van een integraal bekostigde zorgketen diabetes mellitus, zoals beschreven in de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, maar zorginhoudelijk wel voldoet aan de voorwaarden van die beleidsregel.
De prestaties kunnen enkel in rekening worden gebracht indien het gehele zorgprofiel zoals beschreven in artikel 4.2.a onder verantwoordelijkheid van de declarerende zorgaanbieder wordt of kan worden geleverd. De declarerende zorgaanbieder fungeert daarbij als hoofdaannemer van het gehele zorgprofiel. Indien delen van het zorgprofiel door de hoofdaannemer worden uitbesteed aan onderaannemers, dan geldt voor de onderlinge dienstverlening tussen hoofd- en onderaannemer een vrij tarief overeenkomstig bij integraal bekostigde zorgketen diabetes mellitus.
c. Tariefsoort en -hoogte
De onder artikel 4.2.a beschreven prestaties kennen maximumtarieven, gebaseerd op de gemiddelde inzet van zorgverleners voor patiënten binnen de zorgprofielen. Bovenop het maximumtarief kan een opslag worden overeengekomen voor de behandeling van patiënten met een hogere zorgzwaarte dan het gemiddelde van de populatie. Voor de opslag geldt dat deze enkel in rekening kan worden gebracht indien voor individuele patiënten met een hogere dan gemiddelde zorgzwaarte hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de patiënt aan ten grondslag ligt. De aanvullende voorwaarden die moeten gelden voor het in rekening brengen van de opslag, kunnen in deze overeenkomst worden vastgelegd. Ook de opslag kent een maximumtarief.
In de maximumtarieven is een component voor het (gederfd) rendement op het eigen vermogen (VGREV) van 1,17% toegevoegd. Het opslagpercentage dient als vergoeding voor de eigen vermogenskosten waarmee de zorgaanbieder ondernemersrisico’s kan opvangen.
De maximumtarieven en bijbehorende opslagen zijn weergegeven op definitief prijsniveau 2018. De tarieven worden in beginsel jaarlijks ambtshalve geïndexeerd. De op het tarief toe te passen loonkosten-index wordt vastgesteld door het Ministerie van VWS. Deze index houdt verband met de cao-afspraken. Het tarief wordt vastgesteld op basis van een voorcalculatie voor jaar t en de definitieve index van jaar t-1.
|
Prestatie
|
Tarief
|
Opslag
|
|
|
|
|
|
Voetzorg vallende onder zorgprofiel 1
Jaarlijks gericht voetonderzoek bij zorgprofiel 1 |
€ 36,50 |
|
| Voetzorg vallende onder zorgprofiel 2 |
€ 259,53 |
€ 91,92 |
| Voetzorg vallende onder zorgprofiel 3 |
€ 378,49 |
€ 113,55 |
| Voetzorg vallende onder zorgprofiel 4 |
€ 508,25 |
€ 124,36 |
De tarieven voor onderlinge dienstverlening zijn vrij.
a. Inhoud van de prestatie
Het leveren van een dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatietest conform de geldende richtlijn Voedselveiligheid jeugdgezondheidszorg. De patiënt krijgt op locatie van de zorgaanbieder in oplopende doses onder medisch toezicht in twee sessies testvoeding met of zonder koemelk toegediend, waarbij noch de betrokken behandelaars noch de patiënt (en diens ouders) op de hoogte zijn van welke testvoeding koemelk bevat.
b. Tariefsoort en -hoogte
De onder artikel 4.3.a beschreven prestatie kent een maximumtarief. In het maximumtarief is een component voor het (gederfd) rendement op het eigen vermogen (VGREV) van 1,17% toegevoegd. Het opslagpercentage dient als vergoeding voor de eigen vermogenskosten waarmee de zorgaanbieder ondernemersrisico’s kan opvangen.
Het maximumtarief voor de prestatie bedraagt € 748,65 (definitief niveau 2018). Het tarief wordt in beginsel jaarlijks ambtshalve geïndexeerd. Voor wat betreft de loonkosten wordt de index vastgesteld door het Ministerie van VWS. Deze index houdt verband met de cao-afspraken. Voor wat betreft de materiële kosten wordt aangesloten bij de prijsindexcijfer particuliere consumptie uit het Centraal Economisch Plan (CEP) van het Centraal Planbureau (CPB). De op het tarief toe te passen index is het gewogen gemiddelde van de loon- en materiële indices waarbij wordt uitgegaan van een aandeel van 68% loonkosten en 32% materiële kosten. Het tarief wordt vastgesteld op basis van een voorcalculatie voor jaar t en de definitieve indices van jaar t-1.
c. Contractvoorwaarde
Deze prestatie kan enkel in rekening worden gebracht indien hieraan een schriftelijke overeenkomst tussen de betreffende zorgaanbieder en ziektekostenverzekeraar ten grondslag ligt. De prestatie mag ook in rekening worden gebracht indien de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt onder de voorwaarde dat er een overeenkomst is met minimaal 1 andere zorgverzekeraar.
5. Intrekken oude beleidsregel
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze beleidsregel wordt de Beleidsregel overige geneeskundige zorg, met kenmerk BR/REG-18131, ingetrokken.
6. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel overige geneeskundige zorg, met kenmerk BR/REG-18131, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding / bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang op 1 januari 2019.
Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel overige geneeskundige zorg.
TOELICHTING
De beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg in het kader van:
- tuberculose en infectieziekten
- voetzorg bij diabetes mellitus
- koemelkallergie-test
In de beleidsregel stonden verwijzingen naar andere regelgeving die per 2019 niet meer van toepassing zijn en ge-updated moesten worden. In de beleidsregel wordt met ingang van 1 januari 2019 verwezen naar andere regelgeving zonder daarbij een specifieke jaartal of kenmerk te benoemen. In de prestatie- en tariefbeschikking overige geneeskundige zorg wordt de specifieke regelgeving benoemd waarnaar wordt verwezen.
Daarnaast is in de beleidsregel ook de hoogte van de tarieven geïndexeerd naar definitief niveau 2018. Dit betreft ook geen inhoudelijke beleidswijziging, maar is een gevolg van de jaarlijkse (ambtshalve) indexering van de (gereguleerde) tarieven.
De wijzigingen in de beleidsregel zijn als volgt:
Tuberculose en infectieziekten
De prestatiestructuur voor tuberculose en infectieziekten is een zelfstandige prestatiestructuur waarbij voor de hoogte van het tarief voor de prestaties tuberculose en infectieziekten een link wordt gelegd met het tarief voor de prestaties incidentele en acute hulpverlenng bij de huisartsenzorg. Wijzigingen in de prestatiestructuur van de huisartsenzorg hebben geen consequenties voor wijzigingen in de prestatiestructuur vor tuberculose en infectieziekten.
In artikel 4.1.d stond opgenomen dat aanvullend diagnostisch onderzoek door de zorgaanbieder op basis van de beleidsregel eerstelijnsdiagnostiek in rekening kan worden gebracht. Deze beleidsregel bestaat niet meer, maar is opgenomen in de regelgeving medisch specialistische zorg. Om die reden is in deze beleidsregel een algemene verwijzing naar de regelgeving medisch-specialistische zorg opgenomen. In deze regelgeving medisch-specialistische zorg staan de bepalingen opgenomen ten aanzien van de registratie en declaratie van eerstelijnsdiagnostiek. Bij toekomstige wijzigingen behoeft de beleidsregel dan niet opnieuw vastgesteld te worden. In de afgeleide tariefbeschikking, die jaarlijks wordt vastgesteld, wordt een specifieke verwijzing naar de regelgeving vermeld.
De overige wijzigingen in artikel 4.1 zijn niet beleidsinhoudelijk van aard, maar zien slechts op de volgorde en formulering van de prestatiebeschrijving.
Voetzorg bij diabetes mellitus
In artikel 4.2.a. stond voor het leveren van de voetzorg ter preventie of ter behandeling van voetulcera een zorginhoudelijke verwijzing opgenomen naar i) de “Zorgmodule Preventie Diabetisch Voetulcera 2014” en ii) de richtlijn Diabetische Voet 2006 van de Nederlandse Diabetes Federatie (NDF). Beide verwijzingen zijn per 2019 niet meer up-to-date. Om die reden is in de beleidsregel een algemene verwijzing naar de zorgmodule en de richtlijn opgenomen. Bij toekomstige wijzigingen behoeft de beleidsregel dan niet opnieuw vastgesteld te worden zolang deze wijzigingen geen consequenties heeft voor de prestatiestructuur. In de afgeleide tariefbeschikking, die jaarlijks wordt vastgesteld, wordt een specifieke verwijzing naar de Zorgmodule Preventie Diabetische Voetulcera en de richtlijn Diabetische Voet, onder vermelding van specifieke kenmerken, opgenomen.
In artikel 4.2.b stond opgenomen dat de prestaties voetzorg bij diabetes mellitus enkel in rekening kunnen worden gebracht indien de zorg geen onderdeel uitmaakt van een integraal bekostigde zorgketen diabetes mellitus, zoals beschreven in de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2018, maar zorginhoudelijk wel voldoet aan de voorwaarden van die beleidsregel. Deze beleidsregel bestaat per 2019 niet meer. Om die reden is in de beleidsregel een algemene verwijzing naar de Beleidsregel huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg opgenomen. Bij toekomstige wijzigingen behoeft de beleidsregel dan niet opnieuw vastgesteld te worden. In de afgeleide tariefbeschikking, die jaarlijks wordt vastgesteld, wordt een specifieke verwijzing naar het jaartal alsmede het nummer van de beleidsregel vermeld.