Grondslag
Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven en prestatiebeschrijvingen die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve door de NZa vastgesteld.
Onder verwijzing naar artikel 58 van de Wmg, is in de voorliggende beleidsregel een experiment opgenomen. De daartoe vereiste aanwijzing, bedoeld in artikel 59, aanhef en onder f, van de Wmg, is door de staatssecretaris van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) met brief van 2 september 2016 aan de NZa gegeven en heeft kenmerk 990524-153134-MC.
1. Begripsbepalingen
Experiment persoonsvolgende inkoop:
Het experiment persoonsvolgende inkoop zoals beschreven in de brief van de staatssecretaris van VWS met datum 10 juni 2016 en kenmerk 978644-151771-LZ.
Deelnemende Wlz-uitvoerders:
Deelnemende Wlz-uitvoerders zijn CZ in de regio Zuid-Limburg voor de sector verpleging en verzorging en Zilveren Kruis in de regio Rotterdam voor de sector gehandicaptenzorg.
Het experiment persoonsvolgende inkoop kan ook zien op de bekostigingsprestaties voor cliënten die zijn geïndiceerd met een zorgprofiel uit een andere sector dan hiervoor genoemd, indien deze cliënten zorg geleverd krijgen van een deelnemende zorgaanbieder, voor zover dit met het oog op de beperking van de administratieve lasten wenselijk is.
Deelnemende zorgaanbieders:
Alle zorgaanbieders in de zin van de Wet langdurige zorg (Wlz) die voor het experiment persoonsvolgende inkoop worden gecontracteerd door één van de deelnemende Wlz-uitvoerders. Een deelnemende zorgaanbieder heeft in de experimentregio een uniek NZa-nummer ten behoeve van het experiment.
Sluittarief:
Een vast tarief dat door de NZa voor elke gebudgetteerde zorgaanbieder afzonderlijk kan worden vastgesteld. Het sluittarief is het verschil tussen de opbrengsten in een boekjaar en de aanvaardbare kosten in datzelfde boekjaar indien de opbrengsten lager zijn dan de aanvaardbare kosten.
Voor overige begrippen wordt verwezen naar de Beleidsregel definities Wlz.
2. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze het experiment persoonsvolgende inkoop wordt vormgegeven. In deze beleidsregel zijn de voorwaarden opgenomen om af te kunnen wijken van de reguliere bekostiging via budgetafspraken. Deze beleidsregel legt tevens vast onder welke voorwaarden en met inachtneming van welke voorschriften of beperkingen kan worden afgeweken van andere, in de beleidsregel nader genoemde, regelgeving.
3. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op de zorg of dienst als omschreven bij of krachtens de Wlz die wordt geleverd door zorgaanbieders die voor het experiment persoonsvolgende inkoop zijn gecontracteerd in de regio’s die de staatssecretaris van VWS heeft aangewezen voor deelname aan dat experiment. Het experiment ziet op de regio Rotterdam voor zover het gaat om bekostigingsprestaties die samenhangen met zorgprofielen voor gehandicaptenzorg en de regio Zuid-Limburg voor zover het gaat om bekostigingsprestaties die samenhangen met zorgprofielen voor verpleging en verzorging. Het experiment persoonsvolgende inkoop heeft alleen betrekking op zorg in natura en niet op het persoonsgebonden budget.
4. Randvoorwaarden
4.1
Bij de uitoefening van haar taken en bevoegdheden hanteert de NZa in het kader van het experiment persoonsvolgende inkoop in het bijzonder de volgende uitgangspunten:
a. Cliënten aan wie zorg wordt verleend komen door het experiment niet in een nadeliger positie te verkeren, dan wanneer het experiment niet zou plaatsvinden;
b.Er mag geen sprake zijn van dubbele bekostiging;
c.Een andere regio komt door het experiment niet in de positie, dat een Wlz-uitvoerder in die regio niet meer aan zijn zorgplicht kan voldoen.
4.2
Indien het experiment persoonsvolgende inkoop naar het oordeel van de NZa niet meer voldoet aan een uitgangspunt als bedoeld in artikel 4.1, of het om die reden of anderszins niet langer verantwoord wordt geacht het experiment onveranderd voort te zetten, wordt dit onmiddellijk aan de staatssecretaris van VWS gemeld.
5. Algemene tariefbeschikking vooraf, individuele beschikking achteraf
5.1
Een uitgangspunt van het experiment persoonsvolgende inkoop is dat deelnemende Wlz-uitvoerders en deelnemende zorgaanbieders geen productieafspraken maken. Deelnemende zorgaanbieders en deelnemende Wlz-uitvoerders dienen dan ook geen aanvraag ‘budgetbeschikking’ en/of ‘herschikkingsbeschikking’ met productieafspraken in bij de NZa. De deelnemende zorgaanbieders krijgen voorafgaand aan of tijdens een lopend jaar geen individuele tariefbeschikking.
In plaats van een individuele tariefbeschikking geeft de NZa ten behoeve van het experiment voor elke experimentregio afzonderlijk een algemene tariefbeschikking af; een beschikking voor de regio Rotterdam en een beschikking voor de regio Zuid-Limburg.
Die beschikking geldt dan dus voor alle deelnemende zorgaanbieders in de desbetreffende experimentregio.
5.2
Na afloop van een jaar stelt de NZa op basis van de door de deelnemende Wlz-uitvoerder en deelnemende zorgaanbieder ingediende nacalculatie-opgave wel een individuele beschikking vast, de ‘nacalculatiebeschikking’. In artikel 7.2 van deze beleidsregel is beschreven op welke punten de afhandeling van de nacalculatie van een deelnemende zorgaanbieder afwijkt van het reguliere proces.
5.3
Indien de NZa bij het vaststellen van de ‘nacalculatiebeschikking’ niet beschikt over de benodigde informatie wegens het ontbreken van aanvragen ‘budgetbeschikking’ en/of ‘herschikkingsbeschikking’, vraagt de NZa die informatie op bij deelnemende Wlz-uitvoerders en deelnemende zorgaanbieders. Dat doet de NZa zoveel mogelijk in het voor het experiment opgestelde nacalculatieformulier.
6. Vaststelling prestaties en tarieven
6.1
Voor het experiment persoonsvolgende inkoop gelden de door de NZa vastgestelde prestatiebeschrijvingen conform de geldende beleidsregels.
6.2
In de algemene beschikking als bedoeld in artikel 5.1 legt de NZa de volgende prestaties, met bijbehorend tarief, vast:
a. de prestaties zorgzwaartepakketten (zzp);
b. de prestaties volledig pakket thuis (vpt);
c. de prestaties modulaire zorg (mpt);
d. de deelprestaties zzp meerzorg;
e. de overige basisprestaties;
f. de toeslagen;
g. de afzonderlijke prestaties voor dagbesteding en vervoer (bij zzp en vpt);
h. opslagen Waardigheid en Trots;
i. vergoeding van inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing;
j. extreme kosten zorggebonden materiaal en geneesmiddelen;
k. behandeling externe cliënt door tandarts;
6.3
De deelnemende Wlz-uitvoerders dienen vóór 1 november 2017 schriftelijk een verzoek in bij de NZa om voor de prestaties als genoemd onder artikel 6.2 onder a tot en met g tarieven vast te stellen. Deze tarieven zijn afgeleid van en mogen niet hoger zijn dan de maximum of vaste beleidsregelwaarden uit de beleidsregels van de NZa.
De NZa stelt deze tarieven voorafgaand aan 2018 vast middels een algemene tariefbeschikking als bedoeld in artikel 5.1. Het betreft vaste tarieven als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder b, van de Wmg.
6.4
De NZa stelt de opslagen Waardigheid en Trots ambtshalve vast in een algemene tariefbeschikking als bedoeld in artikel 5.1. Deze tarieven zijn gelijk aan de beleidsregelwaarden als genoemd in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten 2018 en de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis 2018. Het betreft een vast tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder b, van de Wmg.
6.5
De NZa stelt de tarieven voor de prestaties inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing ambtshalve vast in een algemene tariefbeschikking als bedoeld in artikel 5.1. Deze tarieven zijn gelijk aan de beleidsregelwaarden als genoemd in de Beleidsregel overige kosten Wlz 2018. Het betreft vaste tarieven als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder b, van de Wmg.
6.6
De NZa stelt de tarieven voor de prestaties extreme kosten zorggebonden materiaal en geneesmiddelen ambtshalve vast in een algemene tariefbeschikking als bedoeld in artikel 5.1. Op de algemene tariefbeschikking staat vermeld dat het tarief dat kan worden gedeclareerd maximaal 90% van de werkelijk gemaakte kosten bedraagt.
6.7
De NZa stelt het tarief voor de prestatie behandeling externe cliënt door een tandarts vast in een algemene tariefbeschikking als bedoeld in artikel 5.1. Het betreft een vast tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder b, van de Wmg.
6.8
Voor zover in overige regelgeving van de NZa wordt gesproken over overeengekomen of afgesproken tarief, dient te worden gelezen “het tarief dat door de Wlz-uitvoerder is aangevraagd en middels een algemene beschikking door de NZa is vastgesteld”.
7. Beleidsregels
Bij de uitoefening van haar taken en bevoegdheden past de NZa haar beleidsregels toe. Voor zover in het kader van het experiment persoonsvolgende inkoop daarvan wordt afgeweken, is dat in dit artikel beschreven.
7.1 Beleidsregel budgettair kader Wlz 2018
In afwijking op de hieronder genoemde artikelen, geldt voor zorgaanbieders die deelnemen aan het experiment persoonsvolgende inkoop het volgende:
Artikel 8, 9 en 11 t/m 13 Beleidsregel budgettair kader Wlz 2018
De artikelen 8, 9 en 11 tot en met 13 zijn niet van toepassing voor zorg die onder het experiment persoonsvolgende inkoop valt, met uitzondering van artikel 11.2.3 en 11.3.2 (innovatie).
Artikel 8 van de Beleidsregel budgettair kader Wlz 2018 gaat over overhevelingen van middelen tussen regio’s. Het deelkader dat in een experimentregio beschikbaar is voor het experiment, valt buiten de mogelijkheid van overhevelingen tussen regio’s.
Artikel 9 van de Beleidsregel budgettair kader Wlz 2018 betreft overhevelingen van middelen binnen een regio. Binnen een experimentregio is het mogelijk om tussen het deelkader zorg in natura zonder experiment, het deelkader zorg in natura met experiment en het pgb-kader middelen over te hevelen. Tot 1 april 2019 kunnen er middelen vanuit het deelkader zorg in natura zonder experiment en het pgb-kader naar het deelkader zorg in natura met experiment worden overgeheveld. Dit is gelijk aan de uiterste datum waarop er nog middelen overgeheveld worden kunnen vanuit het deelkader zorg in natura en het deelkader zorg in natura met experiment naar het pgb-kader. Overhevelingen naar het deelkader zorg in natura zonder experiment zijn, zoals opgenomen in de Beleidsregel budgettair kader Wlz 2018, mogelijk tot 1 november 2018.
De artikelen 11, 12 en 13 betreffen het indienen van budgetaanvragen, eenzijdige aanvragen, aanpassen van een vastgestelde productieafspraak, en het beslismodel dat de NZa hanteert bij het vaststellen van de aangevraagde aanvraag. In het kader van het experiment is er geen sprake van budgetaanvragen of eenzijdige verzoeken. De artikelen 11, 12 en 13 van de Beleidsregel budgettair kader Wlz 2018 zijn derhalve niet van toepassing op de zorg die onder het experiment valt. De eenmaal door de NZa vastgestelde tarieven, die in de algemene beschikking zijn vermeld, kunnen niet gedurende het jaar worden aangepast. Alleen indien de maximum beleidsregelwaarden gedurende het jaar wijzigen, kunnen de deelnemende Wlz-uitvoerders een nieuw verzoek tot vaststelling van de tarieven indienen.
7.2 Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018
Voor zover nodig en slechts voor zover hierna beschreven, wijkt de NZa bij toepassing van de beleidsregel af van de volgende artikelen:
Artikel 4.2.2 en 4.3 Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018
De aanvaardbare kosten van jaar t worden vastgesteld bij de nacalculatieopgave van jaar t op basis van de totaal financieel gerealiseerde productie en de nacalculeerbare onderdelen. Er is geen sprake van een sluittarief/vereffeningbedrag.
Artikel 5.2 Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018
In het reguliere nacalculatieproces (dus buiten het experiment) stelt de NZa op basis van de ontvangen nacalculatie-opgave de aanvaardbare kosten ambtshalve vast. De NZa stelt in dit reguliere proces ook ambtshalve de verrekening van het verschil vast tussen de aanvaardbare kosten en de opbrengst van de vaste tarieven op basis van de totaal financieel gerealiseerde productie (sluittarief/vereffeningbedrag). Binnen het experiment geldt voor deelnemende zorgaanbieders en deelnemende Wlz-uitvoerders geen vaststelling van het verschil tussen de aanvaardbare kosten en de opbrengst van de overeengekomen tarieven op basis van de totaal financieel gerealiseerde productie (sluittarief/vereffeningbedrag). De NZa stelt voor de deelnemende zorgaanbieders de aanvaardbare kosten gelijk aan de opbrengst van de overeengekomen tarieven op basis van de totaal financieel gerealiseerde productie en de bekostigingsparameters die onderdeel zijn van het sluittarief/vereffeningbedrag.
Artikel 5.3 Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018
Omdat er binnen het experiment persoonsvolgende inkoop geen productieafspraken worden gemaakt door partijen zijn de bepalingen uit artikel 5.3 van de Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz met betrekking tot productieafspraken niet van toepassing. Onderdeel b betreft de totaal financieel gerealiseerde productie en is daarom wel van toepassing binnen het experiment.
Binnen het experiment geldt het uitgangspunt dat en reeds aangevraagd en door de NZa vastgesteld tarief bij de nacalculatie-opgave niet meer kan worden aangepast.
Artikel 5.4 Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz 2018
Dit artikel bepaalt dat verrekening mogelijk is van de overproductie met de onderproductie. Omdat er binnen het experiment persoonsvolgende inkoop geen productieafspraken worden gemaakt, is er geen bovengrens gehonoreerde productieafspraken. Er is dus geen sprake van onder- of overproductie. Dit artikel is derhalve niet van toepassing.
7.3 Beleidsregel overige kosten Wlz 2018
Voor zover nodig en slechts voor zover hierna beschreven, wijkt de NZa bij toepassing van de beleidsregel af van het volgende artikel:
Artikel 5.3.2 Beleidsregel overige kosten Wlz 2018
Er is geen sprake van volumeafspraken voorafgaand aan het jaar t. Bij de nacalculatie van het jaar t wordt de vergoeding bepaald op basis van realisatie.
7.4 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten 2018
Voor zover nodig en slechts voor zover hierna beschreven, wijkt de NZa bij toepassing van de beleidsregel af van de volgende artikelen:
Artikel 5.1 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten 2018
De tarieven die opgenomen worden in de beschikking voor de zorgaanbieders onder het experiment zijn vaste tarieven. Deze worden bepaald op basis van het verzoek van het Wlz-uitvoerder (zie artikel 6 van deze beleidsregel)
Artikel 5.2 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten 2018
Er is geen sprake van gehonoreerde productieafspraken. De aanvaardbare kosten worden bij de nacalculatie vastgesteld op basis van de gerealiseerde productie.
Artikel 6.2.2 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten 2018
Ten aanzien van spoedzorg/crisiszorg geldt dat het aantal crisisbedden in de regio wordt gemaximeerd op het niveau van 2016 (gecorrigeerd voor eventuele bijstellingen in de nacalculatie van 2016 en 2017). Bij de nacalculatie van 2018 kan een bijstelling plaatsvinden.
7.5 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis 2018
Voor zover nodig en slechts voor zover hierna beschreven, wijkt de NZa bij toepassing van de beleidsregel af van de volgende artikelen:
Artikel 5.1 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis 2018
De tarieven die opgenomen worden in de beschikking voor de zorgaanbieders onder het experiment zijn vaste tarieven. Deze worden bepaald op basis van het verzoek van het Wlz-uitvoerder (zie artikel 6 van deze beleidsregel)
Artikel 5.2 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis 2018
Er is geen sprake van gehonoreerde productieafspraken. De aanvaardbare kosten worden bij de nacalculatie vastgesteld op basis van de gerealiseerde productie.
7.6 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2018
Voor zover nodig en slechts voor zover hierna beschreven, wijkt de NZa bij toepassing van de beleidsregel af van de volgende artikelen:
Artikel 5.1 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2018
Er is geen sprake van gehonoreerde productieafspraken. De aanvaardbare kosten voor modulaire zorg worden bij de nacalculatie vastgesteld op basis van de gerealiseerde productie.
Artikel 5.2 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg 2018
De tarieven die opgenomen worden in de beschikking voor de zorgaanbieders onder het experiment zijn vaste tarieven. Deze worden bepaald op basis van het verzoek van het Wlz-uitvoerder (zie artikel 6 van deze beleidsregel).
7.7 Beleidsregel Wlz-zorgaanbieders met tandartspraktijk
Voor zover nodig en slechts voor zover hierna beschreven, wijkt de NZa bij toepassing van de beleidsregel af van de volgende artikelen:
Artikel 6. Beleidsregel Wlz-zorgaanbieders met tandartspraktijk
Dit artikel bepaalt dat voordat de Wlz-zorgaanbieder de G-tarieven voor de prestaties “behandeling externe cliënt door tandarts” (NZa-code G011) en “intraveneuze sedatie of nacose voor Wlz-zorgaanbieders” (NZa-code G201) kan declareren, deze bij de NZa zijn aangevraagd en vermeld zijn op de tariefbeschikking van de Wlz-zorgaanbieder.
Binnen het experiment wordt hiervan afgeweken. Het tarief behorend bij de prestatie “behandeling externe cliënt door tandarts” (G011) wordt niet aangevraagd maar conform de vaste beleidsregelwaarde uit de beleidsregel, ambtshalve door de NZa, vastgesteld in een algemene tariefbeschikking. Het betreft een vast tarief als bedoeld in artikel 50, eerste lid, onder b, van de Wmg.
Het tarief behorend bij de prestatie “intraveneuze sedatie of nacose voor Wlz-zorgaanbieders” (G201) betreft de werkelijke kosten per uur. Binnen het experiment wordt dit tarief niet aangevraagd en ook niet vermeld op de algemene tariefbeschikking. De enige en definitieve vaststelling van de prijs behorend bij de prestatie “intraveneuze sedatie of narcose voor Wlz zorgaanbieders” vindt plaats bij de afhandeling van de nacalculatie-opgave van jaar t op basis van de gerealiseerde en rechtmatig geleverde zorg, de nacalculatiebeschikking.
De prijs wordt berekend door de daadwerkelijk gemaakte kosten te delen door het daadwerkelijke aantal behandeluren. Ook op dit punt wordt afgeweken van artikel 6 van de Beleidsregel Wlz-zorgaanbieders met tandartspraktijk.
8. Regelingen
Bij de uitoefening van haar taken en bevoegdheden, past de NZa haar regelingen toe. Voor zover in het kader van het experiment persoonsvolgende inkoop wordt afgeweken van andere regelgeving, is dat in dit artikel beschreven.
8.1 Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerders
Voor zover nodig en slechts voor zover hierna beschreven, wijkt de NZa bij toepassing van de nadere regel af van de volgende artikelen:
Artikel 10, eerste lid, onder a Regeling controle en administratie Wlz-uitvoerders
Er is geen sprake van afgesproken productie.
9. Kader experiment persoonsvolgende inkoop
9.1
De staatssecretaris van VWS stelt in de definitieve kaderbrief de deelkaders voor het experiment vast.
9.2
Indien het deelkader voor het experiment persoonsvolgende inkoop in een experimentregio op basis van de declaraties en de prognoses ontoereikend lijkt te zijn, dan meldt de desbetreffende deelnemende Wlz-uitvoerder dit direct bij de NZa. De NZa kan vervolgens het ministerie van VWS adviseren de herverdelingsmiddelen beschikbaar te stellen.
10. Aanvragen NZa-nummer
Indien een deelnemende zorgaanbieder in een experimentregio nog geen NZa-nummer heeft voor de zorg die hij onder het experiment persoonsvolgende inkoop wil leveren, dient hij ten behoeve van die zorglevering schriftelijk een NZa-nummer aan te vragen bij de NZa.
11. Duur experiment
Het experiment persoonsvolgende inkoop heeft een looptijd van twee jaar, van 1 januari 2017 tot en met 31 december 2018.
12. Monitoring en evaluatie
12.1
De NZa monitort gedurende het experiment persoonsvolgende inkoop de maandelijkse zorguitgaven. Dit gebeurt op grond van de Regeling monitoring experiment persoonsvolgende inkoop.
12.2
De NZa evalueert het experiment persoonsvolgende inkoop conform artikel 58 Wmg. In het kader hiervan kan de NZa bij de deelnemende Wlz-uitvoerders en bij de deelnemende zorgaanbieders informatie als bedoeld in de Regeling monitoring experiment persoonsvolgende inkoop opvragen. Bij de evaluatie zal de NZa de resultaten betrekken van een extern onderzoeksbureau zoals aangewezen door de staatssecretaris van VWS. Het staat de NZa vrij om aanvullende of andere informatie uit te vragen in het kader van het experiment.
12.3
De NZa rapporteert over de uitslag van het experiment persoonsvolgende inkoop aan de staatssecretaris van VWS binnen drie maanden na afloop van het experiment.
12.4
Op basis van de (tussen)evaluatie zal de NZa op verzoek van de staatssecretaris van VWS het experiment uitbreiden, verlengen of stopzetten.
13. Intrekken/vervallen oude beleidsregel
De Beleidsregel experiment persoonsvolgende inkoop 2017, met kenmerk BR/REG-17159a, die een geldigheidsduur heeft tot 1 januari 2018, komt op laatstgenoemde datum van rechtswege te vervallen.
Gelijktijdig met de inwerkingtreding van deze Beleidsregel experiment persoonsvolgende inkoop 2018, met kenmerk BR-REG/18134a, wordt de al wel gepubliceerde maar nog niet in werking getreden Beleidsregel experiment persoonsvolgende inkoop 2018, met kenmerk BR/REG-18134, ingetrokken.
14. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel experiment persoonsvolgende inkoop 2017, met kenmerk BR/REG-17159a, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding/Bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking met ingang van 1 januari 2018 en vervalt met ingang van 1 januari 2019.
Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg, zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel experiment persoonsvolgende inkoop 2018.
TOELICHTING
Wijzigingen ten opzichte van de vorige beleidsregel 2017:
Per 2018 voert de NZa volledig integrale tarieven in. De normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) worden opgenomen in de tarieven van de betreffende prestaties. Het tarief is vanaf dat moment opgebouwd uit een deel voor het zzp en een deel voor de nhc en nic. Tussen de verschillende onderdelen is volledige substitutie mogelijk.
De NZa heeft veel beleidsregels en nadere regels opgesteld die betrekking hebben op de langdurige zorg. Voor het jaar 2018 zijn enkele beleidsregels en nadere regels samengevoegd.
Aanpassingen van bovenstaande die gevolgen hebben voor deze beleidsregel zijn meegenomen.
Wijzigingen ten opzichte van de vorige beleidsregel 2018 (BR/REG-18134):
Gedurende het jaar kan er geschoven worden tussen de contracteerruimte zin, het pgb en het experiment. Overhevelingen m.b.t. het experiment konden plaatsvinden vóór 1 november. Hierbij was aangesloten op de overhevelingsmogelijkheden voor zorg in natura. Omdat onder het experiment de realisatie leidend is in de bekostiging en niet de budgetafspraken, is dit niet logisch. In de beleidsregels zijn daarom de overhevelingstermijnen verruimd en kan er tot 1 april 2019 geschoven worden naar het kader dat beschikbaar is gesteld voor het experiment. Ook voor overhevlingen naar het pgb-kader wordt namelijk de datum van 1 april gehanteerd.
Algemeen
Met een brief van 10 juni 2016 (kenmerk 978644-151771-LZ) informeert de staatssecretaris van VWS de Tweede Kamer over het experiment persoonsvolgende inkoop dat in 2017 start en twee jaar zal duren.
Het experiment is een van de acties die volgt uit de brief Waardig leven met zorg van 26 februari 2016. Doel van het experiment is dat cliënten de (keuze)vrijheid hebben de zorg af te nemen bij de zorgaanbieder van voorkeur, dat ze die keus goed onderbouwd kunnen maken, dat er meer diversiteit komt in het zorgaanbod en dat het aanbod beter aansluit bij de zorgvraag van de cliënt.
Met een aanwijzing van 2 september 2016 (kenmerk 990524-153134-MC) heeft de staatssecretaris de NZa opdracht gegeven in haar regelgeving de mogelijkheid te bieden tot uitvoering van dit experiment.
Onderhavige beleidsregel legt vast op welke manier het experiment persoonsvolgende inkoop wordt vormgegeven. Hierbij wordt zoveel mogelijk aangesloten bij de huidige uitvoeringspraktijk. De wijze waarop de inkoop plaatsvindt is in deze beleidsregel aangepast. In deze beleidsregel zijn de voorwaarden opgenomen om af te kunnen wijken van de reguliere bekostiging via budgetafspraken en is uitgewerkt waar wordt afgeweken van overige regelgeving.
In deze toelichting geven we meer uitleg bij de verschillende artikelen van de beleidsregel en geven we aan wat de praktische consequenties zijn van het afwijken van de reguliere zorginkoop en van overige regelgeving.
Deelnemende zorgaanbieders en deelnemende zorgkantoren in de experimentregio’s maken voorafgaand aan het jaar geen productieafspraken. Op die manier krijgen cliënten de kans de zorg af te nemen bij de zorgaanbieder van voorkeur. Dat betekent dat alle zorgaanbieders, die zorg leveren onder het experiment akkoord gaan met de inkoopvoorwaarden en de tarieven van de desbetreffende deelnemende Wlz-uitvoerder. Deze deelnemende zorgaanbieders mogen zorg leveren aan hun huidige cliënten en aan cliënten die zich nieuw bij hen melden. Er is hierbij geen sprake van een budgetplafond.
Budgetcyclus
Tijdens de looptijd van het experiment persoonsvolgende inkoop geldt voor de deelnemende Wlz-uitvoerders en deelnemende zorgaanbieders een afwijkende budgetcyclus.
In tegenstelling tot de normale budget cyclus, dienen deelnemende partijen voorafgaand en gedurende het budgetjaar t geen aanvraagformulier budget en/of herschikking in bij de NZa. Het jaar wordt wel op de gebruikelijke wijze afgesloten met het indienen van een nacalculatie-opgave. Een aantal onderdelen die in de normale budgetcyclus vooraf aangevraagd kunnen worden, schuiven door naar de nacalculatie-opgave. Voor onderdelen die in het reguliere inkoopproces alleen via de nacalculatieopgave worden opgevraagd, bijvoorbeeld BRMO, vindt er geen wijziging plaats. Ook in de bekostiging van individueel aangepaste hulpmiddelen vindt er geen verandering plaats.
Op basis van de in de nacalculatie-opgave van een deelnemende zorgaanbieder over het jaar 2018 opgegeven totaal financieel gerealiseerde productie en de totaal financieel realisatie overige onderdelen stelt de NZa de aanvaardbare kosten voor 2018 vast. Hieruit volgt de ‘nacalculatiebeschikking’.
Artikelsgewijs
Artikel 1 Deelnemende Wlz-uitvoerders
Het experiment persoonsvolgende inkoop wordt uitgevoerd in de regio’s Rotterdam en Zuid-Limburg. Het experiment heeft betrekking op alle bekostigingsprestaties die samenhangen met zorgprofielen in de sectoren gehandicaptenzorg (Rotterdam) en de verpleging en verzorging (Zuid-Limburg). Dit betekent dat ook de toeslagen en meerzorg, die samenhangen met de bekostigingsprestaties onder het experiment vallen. Hoewel gehandicaptenzorg en verpleging en verzorging zorg duidelijk te onderscheiden is, is in de praktijk de grens tussen aanbieders ghz en aanbieders vv niet altijd even scherp. Er zijn bijvoorbeeld aanbieders die naast vv ook zorg leveren aan een klein aantal cliënten met een ghz-profiel of bijvoorbeeld zorg leveren aan de niet-geïndiceerde partner. Om de administratieve lasten voor de deelnemende zorgaanbieders en deelnemende Wlz-uitvoerders in de experiment regio’s te beperken, kunnen zorgaanbieders die meedoen aan het experiment ook deze sectorvreemde bekostigingsprestaties in overleg met de deelnemende Wlz-uitvoerder onder het experiment betrekken.
Artikel 1 Deelnemende zorgaanbieders
Voor een goede uitvoering van het experiment is het noodzakelijk de productie en kosten met betrekking tot het experiment te kunnen onderscheiden, monitoren en nacalculeren. Daarom dienen de deelnemende zorgaanbieders te beschikken over een uniek NZa-nummer ten behoeve van het experiment.
Artikel 5 Algemene tariefbeschikking vooraf, individuele beschikking achteraf
In het kader van het experiment worden er geen productieafspraken gemaakt tussen deelnemende zorgaanbieders en de deelnemende Wlz-uitvoerder. Gevolg hiervan is dat de deelnemende zorgaanbieders geen individuele beschikking krijgen. De NZa geeft daarom een algemene tariefbeschikking af zodat deelnemende zorgaanbieders de geleverde zorg rechtsgeldig kunnen declareren en de deelnemende Wlz-uitvoerder de gedeclareerde zorg rechtmatig kan vergoeden.
De NZa stelt een beschikking vast voor de experimentregio Zuid-Limburg en een beschikking voor de experimentregio Rotterdam.
Met de algemene tariefbeschikking stelt de NZa de door de deelnemende Wlz-uitvoerder aangevraagde tarieven vast. Naast de prestaties waarvoor de deelnemende Wlz-uitvoerder een tarief heeft aangevraagd, staan op de algemene beschikking ook de prestaties waarvoor de NZa een vast tarief heeft bepaald middels haar regelgeving.
Dit zijn: vergoeding bij gedwongen verhuizing, extreme kosten zorggebonden materialen en geneesmiddelen, de middelen Waardigheid en Trots en de behandeling externe cliënt door tandarts.
Alle op de algemene beschikking vastgelegde tarieven gelden als vast en zijn dus niet onderhandelbaar. De deelnemende zorgaanbieders kunnen alleen deze vaste tarieven declareren bij de deelnemende Wlz-uitvoerder.
Artikel 6.2
Hieronder volgt een toelichting op een aantal prestaties.
Toeslagen
De toeslagen mogen alleen worden gedeclareerd indien is voldaan aan de voorwaarden die voor een toeslag gelden en die zijn vastgelegd in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten en Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis.
Deelprestaties zzp-meerzorg
De toekenning van afspraken zzp-meerzorg vindt plaats tussen de deelnemende Wlz-uitvoerder en de deelnemende zorgaanbieder conform de Regeling meerzorg van ZN. Het CCE heeft hierin een adviesrol. De deelnemende Wlz-uitvoerder stelt het aantal uren meerzorg vast en geeft hiervoor een eigen beschikking af.
Opslag Waardigheid en Trots
Voor de middelen Waardigheid en Trots hanteert de NZa de prestaties en tarieven conform de Beleidsregel prestatiesbeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten. Dit zijn vaste tarieven. Deze middelen mogen alleen gedeclareerd worden als is voldaan aan de voorwaarden die voor deze middelen gelden en die zijn vastgelegd in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten.
Inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing
Voor de prestaties inrichtingskosten bij gedwongen verhuizing gelden vaste tarieven die conform de vaste beleidsregelwaarden uit de Beleidsregel overige kosten Wlz zijn vastgesteld.
Extreme kosten zorggebonden materialen en geneesmiddelen
Voor de prestaties extreme kosten zorggebonden materialen en geneesmiddelen geldt dat maximaal 90% van de daadwerkelijk gemaakte kosten gedeclareerd mag worden, conform de Beleidsregel overige kosten Wlz. De voor deze prestaties te declareren tarieven zijn maximum bedragen, gebaseerd op de werkelijk gemaakte kosten. Op de algemene tariefbeschikking staat vermeld dat het tarief dat kan worden gedeclareerd maximaal 90% van de werkelijk gemaakte kosten bedraagt.
Behandeling externe cliënt door tandarts
Voor de prestatie “behandeling externe cliënt door tandarts” geldt een vast tarief die conform de vaste beleidsregelwaarde uit de Beleidsregel Wlz-zorgaanbieders met tandartspraktijk is vastgesteld.
Artikel 6.3
De deelnemende Wlz-uitvoerders dienen bij de NZa schriftelijk een verzoek in om voor de prestaties genoemd in artikel 6.2 onder a tot en met g een tarief vast te stellen.
Dit verzoek is niet gebonden aan een format, maar dient het volgende te bevatten:
-
het percentage van de beleidsregelwaarde waarop de NZa het tarief dient vast te stellen voor de zzp’s, vpt’s, modulaire zorg, zzp-meerzorg, toeslagen, overige basisprestaties, prestaties dagbesteding en vervoer.
De aangevraagde tarieven zijn afgeleid van en mogen niet hoger zijn dan de door de NZa vastgestelde maximum beleidsregelwaarden.
Artikel 7.2 Beleidsregel bekostigingscyclus Wlz
In artikel 5.3 onderdeel a is opgenomen dat een verlaging van de financiële waarde van de gerealiseerde productie via een correctiebedrag aanvaardbaar is. Deze verlaging kan ook gebruikt worden voor afspraken, die in het kader van het leveren van een productmix zijn gemaakt.
Artikel 7.4 Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten 2018
Voor crisisbedden geldt dat de afspraken worden toegekend binnen het Crisisprotocol. Om de crisisfunctie doelmatig te kunnen invullen en doelmatig om te gaan met leegstand van crisisbedden, is het aantal crisisbedden gemaximeerd op het niveau van 2016 (gecorrigeerd voor eventuele bijstellingen in de nacalculatie van 2016 en 2017). Indien dit aantal crisisbedden volgens de Wlz uitvoerder niet toereikend is, kan dit bij de nacalculatie worden bijgesteld. Dit kan bijvoorbeeld het geval zijn door ontwikkelingen die bij eerstelijnsverblijf plaatsvinden.
Artikel 9 Kader experiment persoonsvolgende inkoop
Voor de bekostiging van het experiment is een apart deelkader per experimentregio vastgesteld. Binnen een experimentregio kunnen middelen worden overgeheveld van het deelkader pgb of het deelkader zorg in natura naar het deelkader experiment en vice versa. Deze overhevelingen zijn mogelijk omdat er sprake is van communicerende vaten. De afname van het aantal pgb-cliënten bijvoorbeeld kan een toename betekenen van het aantal cliënten binnen het experiment. De betreffende deelnemende Wlz-uitvoerder kan hierop anticiperen door middelen over te hevelen.
De benutting van het vastgestelde deelkader voor het experiment wordt gemonitord. Wanneer op basis van declaratiegegevens en prognoses verwacht wordt dat het deelkader voor het experiment ontoereikend is, moet de deelnemende Wlz-uitvoerder dit melden bij de NZa. De NZa kan in dat geval het ministerie van VWS adviseren om (een deel van) de herverdelingsmiddelen beschikbaar te stellen.