Gelet op artikel 57, eerste lid, onderdelen b en c, van de Wet marktordening gezondheidszorg (Wmg), stelt de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa) beleidsregels vast met betrekking tot het uitoefenen van de bevoegdheid om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen.
Gelet op artikel 52, aanhef en onderdeel e, van de Wmg, worden tarieven die uit de voorliggende beleidsregel voortvloeien ambtshalve vastgesteld door de NZa.
1. Doel van de beleidsregel
Het doel van deze beleidsregel is om vast te leggen op welke wijze de NZa gebruik maakt van haar bevoegdheden om tarieven en prestatiebeschrijvingen vast te stellen op het gebied van spoedeisende huisartsenzorg in avond, nacht en weekend die wordt geleverd door huisartsendienstenstructuren (HDS).
2. Reikwijdte
Deze beleidsregel is van toepassing op geneeskundige zorg zoals huisartsen die plegen te bieden (huisartsenzorg) als omschreven bij of krachtens de Zorgverzekeringswet (Zvw), die wordt geleverd in een rechtspersoonlijkheid bezittend organisatorisch verband, opgericht ten behoeve van spoedeisende huisartsenzorg in avond, nacht en weekend en op algemeen erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnwet.
3. Prestatiebeschrijvingen
In het kader van deze beleidsregel worden de volgende prestatiebeschrijvingen onderscheiden:
- consult
- visite
- telefonisch consult
4. Budgetvaststelling
4.1
De NZa stelt op basis van een gezamenlijk door de HDS en de representerende zorgverzekeraars ingediende tariefaanvraag een budget voor het jaar t+1 vast. Het vast te stellen budget van de HDS is opgebouwd uit de volgende budgetonderdelen:
- het budgetbedrag per inwoner
- het beschikbare bedrag
- het lokaal overeengekomen budget
- het aanvullend overeengekomen budget
4.2 Budgetbedrag per inwoner
Het budgetbedrag per inwoner bedraagt maximaal € 18,65 (definitief niveau 2017). De aanpassing van dit bedrag van niveau t naar niveau t+1 gebeurt op basis van de mutatie van de loonkosten (wegingsfactor 0,69) en de materiële kosten (wegingsfactor 0,31). De desbetreffende mutatiepercentages worden jaarlijks berekend conform de beleidsregel indexering.
4.3 Beschikbare bedrag
Het beschikbare bedrag wordt berekend door het door de HDS en de representerende zorgverzekeraars overeengekomen budgetbedrag per inwoner te vermenigvuldigen met het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS. Het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS wordt door de HDS en de representerende zorgverzekeraars berekend op basis van postcodes.
Op het aantal inwoners in het adherente gebied kan een correctie worden toegepast in verband met:
- niet-deelnemende huisartsen in het werkgebied;
- partieel deelnemende huisartsen in het werkgebied;
- postcodegebieden waar meer dan één HDS actief is (correctie op inwoners die door andere HDS worden bediend);
- zorg aan patiënten van WLZ-instellingen of penitentiaire inrichtingen;
- zorg aan asielzoekers;
- aantal passanten in verband met vakantiedruk.
Het aantal inwoners kan op verzoek van de HDS en de representerende zorgverzekeraars bij extreem veel passanten worden opgehoogd. Er is sprake van extreem veel passanten indien gemiddeld op jaarbasis het inwoneraantal door vakantiedruk met 50% of meer stijgt.
De vakantiedruk (uitgedrukt in inwoners per jaar) wordt berekend door het aantal vakantiegangers dat jaarlijks in het werkgebied van de HDS verblijft te vermenigvuldigen met de gemiddelde verblijfsduur (uitgedrukt in dagen) per vakantieganger en te delen door 365 dagen.
4.4 Lokaal overeengekomen budget
Van het beschikbare bedrag zoals berekend onder artikel 4.3 is over het algemeen 90% vast beschikbaar voor de HDS. Daarnaast kan dit bedrag worden verhoogd tot maximaal 110% van het berekende beschikbare bedrag middels de inzet van een plusmodule. De plusmodule vergroot de lokale regelruimte tussen de zorgverzekeraars en de HDS.
4.5 Aanvullend overeengekomen budget
Op het lokaal overeengekomen budget kan nog een aanvullende budgetafspraak worden gemaakt i.v.m. substitutie van zorg van 2e naar 1e lijn. Het lokaal overeengekomen budget zoals berekend onder artikel 4.4 kan het maximaal vast te stellen normeringsbudget (110%) overschrijden in het kader van de substitutie van zorg van de 2e naar de 1e lijn. Hiervoor moet de HDS gezamenlijk met de representerende zorgverzekeraars een (meerjarige) business-case indienen.
Deze business-case bestaat uit de overlegging van een overeenkomst van de HDS met de SEH/ziekenhuizen waarin de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn naar de 1e lijn is vastgelegd.
Bij de start van een samenwerkingsverband tussen de HDS en de SEH/ ziekenhuizen dient naast de overeenkomst ook een inschatting te worden overlegd van:
- de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn;
- de besparing op de kosten die de overheveling van de patiënten van de 2e naar de 1e lijn oplevert;
- de extra benodigde huisartsencapaciteit in uren en het daarbij overeengekomen ANW-uurtarief *;
- het aantal patiënten dat van de 2e naar de 1e lijn wordt omgebogen.
* Voor de aanvullend in te huren huisartsencapaciteit om de extra patiëntenstroom (zelfverwijzers) op te vangen kan een opslag overeengekomen worden van maximaal € 15 bovenop het reguliere ANW-uurtarief. Het te hanteren maximum ANW-uurtarief is vastgelegd in beleidsregel “Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg”. Een huisarts kan deze opslag enkel in rekening brengen indien de HDS hiertoe een overeenkomst heeft met de representerende zorgverzekeraars betreffende het volume en het tarief. De HDS heeft daarbij de eigen deelnemende huisartsen contractueel gebonden aan het aantal te leveren uren ANW-huisartsenzorg. Dit aantal dekt minimaal de ANW-zorg die aan de bij de deelnemende huisarts ingeschreven patiënten wordt geleverd en vertoont over de afgelopen jaren geen dalende trend. De representerende zorgverzekeraars zien hierbij toe op de naleving van bovenstaande.
Na afloop van de looptijd van de overeenkomst is bij een verlenging alleen de overlegging van de nieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen benodigd.
4.6
Voor een limitatief aantal grootschalige HDS’en in de dunst bevolkte gebieden knelt op grond van specifieke vooral regionale omstandigheden de in artikel 4.1 tot en met 4.4 beschreven budgetsystematiek.
Het betreft de volgende huisartsenposten:
- Dokterswacht Friesland BV
- Centrale Huisartsendienst Drenthe
- Medische Regio Groep BV, Medrie BV
- HKN Acute Zorg
- Nucleus Huisartsenposten BV
- Stichting Huisartsengeneeskunde Zeeland
Voor bovengenoemde HDS’en geldt voor de vaststelling van het budget jaar t+1, in afwijking van hetgeen is beschreven in artikelen 4.1 tot en met 4.5, dat:
- het door de NZa vastgestelde budget jaar t te beschouwen is als 100% norm;
- het door de NZa vastgestelde budget jaar t het vertrekpunt is voor het lokale overleg tussen de HDS en de representerende zorgverzekeraars, maar geen trekkingsrecht vormt;
- een plusmodule van maximaal 10% kan worden afgesproken.
4.7
De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 november van het jaar t gezamenlijk een nieuw tariefverzoek voor het jaar t+1 in. In het tariefverzoek zijn minimaal de volgende elementen opgenomen:
- het aantal aangesloten huisartsen bij de HDS;
- het aantal inwoners in het adherente gebied van de HDS plus de gespecificeerde correcties daarop;
- het adherente gebied van de HDS op basis van gemeenten en postcodes, uitgesplitst naar stedelijk of plattelandsgebied;
- de eventueel overeengekomen plusmodule;
- de productieraming in termen van aantal verwachte telefonische consulten, consulten en visites;
- het begrote (reguliere) aantal actieve huisartsenuren en aantal achterwachturen;
- een eventuele (meerjarige) business-case waarin de overheveling van de patiëntenstroom vanuit 2e lijn is vastgelegd 1
- bij verlenging van de samenwerking met SEH/ziekenhuis een opnieuw getekende overeenkomst tussen de HDS en de SEH/ziekenhuizen
- het totale overeengekomen benodigde kostenbudget voor het jaar t+1.
Indien in de loop van het jaar t+1 blijkt dat het volume en/of de hoogte van het budget verkeerd is ingeschat, kunnen de HDS en de representerende zorgverzekeraars een nieuw vast tarief aanvragen. Op basis van de gewijzigde productieverwachtingen en/of hoogte van het benodigde kostenbudget zal de NZa een nieuw tarief voor het jaar t+1 vaststellen. De vaststelling van het tarief leidt tot de afgifte van een nieuwe tariefbeschikking voor de HDS. De afgifte van de tariefbeschikking zal niet met terugwerkende kracht worden doorgevoerd.
5. Tariefopbouw
5.1 De HDS kan van 18.00 uur tot 08.00 uur ten behoeve van de geleverde zorg aan patiënten en/of zorgverzekeraar een vast tarief per telefonisch consult, consult en visite in rekening brengen. Deze uren betreffen tevens de tijdsperiode tussen zaterdagmorgen 08.00 uur en zaterdagavond 18.00 uur en de tijdsperiode tussen zondagmorgen 08.00 uur en zondagavond 18.00 uur alsmede de tijdsperiode tussen 08.00 uur en 18.00 uur op algemene erkende feestdagen of gelijkgestelde dagen in de zin van de Algemene Termijnenwet.
5.2 De hoogte van het vaste tarief voor een telefonisch consult is € 25.
5.3 De hoogte van het vaste tarief per consulteenheid wordt als volgt berekend: het totaal vastgestelde kostenbudget van de HDS in jaar t+1 wordt verminderd met het begrote aantal telefonische consulten in jaar t+1 vermenigvuldigd met het vaste tarief voor het telefonisch consult in jaar t+1 (volgens artikel 5.2). Dit bedrag wordt gedeeld door het begrote aantal consulteenheden aan consulten en visites in jaar t+1. De uitkomst hiervan is het vaste tarief per consulteenheid dat door de HDS aan patiënt en/of zorgverzekeraar gedeclareerd kan worden.
5.4 De hoogte van het vaste tarief voor een consult is 1,0 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).
5.5 De hoogte van het vaste tarief voor een visite is 1,5 keer het vaste tarief per consulteenheid (volgens artikel 5.3).
5.6 De hoogte van het maximum tarief voor contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen is maximaal tweemaal de hoogte van het vaste tarief van een telefonisch consult, consult of visite (volgens artikel 5.2, artikel 5.4 en artikel 5.5) of maximaal tweemaal het maximale budgetbedrag per inwoner (van een Wlz-instelling en/of penitentiaire inrichting) per jaar (volgens artikel 4.2).
6. Nacalculatiesystematiek
6.1 De verrekening over het jaar t heeft betrekking op zowel de totale verantwoorde kosten als opbrengsten van het jaar t. Een over- of onderbesteding van de aanvaardbare infrastructurele- en honorariumkosten jaar t ten opzichte van het vastgestelde budget over dat jaar wordt ten laste/bate gebracht van de Reserve Aanvaardbare Kosten (RAK).
Schommelingen in het volume (verschil van het werkelijk aantal gedeclareerde consulteenheden minus het begrote aantal consulteenheden) tot 2% van de productie worden ten bate/laste gebracht van de RAK. Volumeafwijkingen van meer dan 2% worden voor dit meerdere via een tijdelijke inhaalcomponent op het tarief in het jaar t+2 verrekend.
6.2 Van de feitelijk genoten inkomsten uit contractueel overeengekomen huisartsenzorg aan patiënten in Wlz-instellingen en/of penitentiaire inrichtingen dient eenderde ter dekking van de kosten van de huisartsendienstenstructuur. Eenderde van deze inkomsten kan worden ingezet voor opbouw van de RAK. Maximaal eenderde van deze inkomsten in jaar t kan aan het eind van jaar t als bonus worden uitgekeerd aan de deelnemende huisartsen, indien hierover een overeenkomst is gesloten tussen de desbetreffende HDS en de representerende zorgverzekeraars. Indien er geen overeenkomst is, worden deze inkomsten toegevoegd aan de RAK.
6.3 Verrichtingen welke in latere jaren alsnog worden geïnd, zullen in de betreffende jaarrekening van dat jaar moeten worden verantwoord.
6.4 Op het moment dat de RAK ultimo jaar t de 10% van de jaaromzet van het jaar t overstijgt, zal het meerdere via een tijdelijke aftrek op het tarief in het jaar t+2 worden verrekend.
6.5 Uitgaven aan niet-aanvaardbare infrastructurele – en honorariumkosten (artikel 7) zullen via een tijdelijke aftrek in het jaar t+2 worden verrekend.
6.6 De HDS en de representerende zorgverzekeraars dienen jaarlijks vóór 1 juli van het jaar t+1 gezamenlijk een verzoek tot nacalculatie over het jaar t in. Het verzoek tot verrekening gebeurt op basis van de indiening van jaarstukken, voorzien van een accountantsverklaring.
De jaarrekening (en het bijbehorende verantwoordingsformulier) van jaar t, bevat minimaal de volgende elementen:
- de reguliere opbrengsten, inclusief een specificatie van het aantal gedeclareerde verrichtingen (telefonische consulten, consulten en visites) en de in rekening gebrachte tarieven;
- de aanvullende opbrengsten (Wlz-instellingen, penitentiaire inrichtingen en/of asielzoekerscentra) inclusief aantal gedeclareerde verrichtingen, gefactureerde bedragen en inclusief bijbehorende kosten;
- de gespecificeerde (infrastructurele en honorarium)kosten;
- het (reguliere) aantal actief gewerkte huisartsenuren en het in rekening gebrachte uurtarief;
- het (reguliere) aantal achterwachturen en het in rekening gebrachte achterwachttarief;
- het eventuele aantal extra actief gewerkte huisartsenuren en het gehanteerde ANW-uurtarief ten behoeve van de opvang van de aanvullende patiëntenstroom vanuit 2e lijn;
- de eventuele opgave van de extra kosten voor de HDS die gemoeid zijn met de overheveling van de patiëntenstroom vanuit de 2e lijn
- de eventuele opgave van de besparing op de kosten van zelfverwijzers in de 2e lijn;
7. Niet-aanvaardbare kosten
De volgende kostenposten zijn aangewezen als niet-aanvaardbare infrastructurele en/of honorariumkosten voor de HDS:
- kosten voor actieve huisartsenhulp hoger dan het maximum uurtarief *;
- kosten voor achterwachtinzet hoger dan 25% van het maximum uurtarief *;
- vacatiegelden voor huisartsen of bestuurs-, commissie- of werkgroepleden hoger dan het maximum uurtarief *;
- scholingsvergoeding huisartsen waar het de compensatie van gemist honorarium betreft en/of waar het niet op het functioneren van de huisartsenpost gerichte aanvullende scholing betreft;
- voorziening of aftrek oninbaar hoger dan 2% van de jaaropbrengst;
- afschrijvingskosten hoger dan op grond van de vastgestelde afschrijvingspercentages in rekening had mogen worden gebracht. (Voor stenen gebouwen geldt een afschrijvingspercentage van 2%, voor semi-permanente gebouwen en verbouwingen 5%, voor houten paviljoens 10%, voor inventaris en instrumentarium 10% en voor automatisering en telecom 20%).
* Het te hanteren maximum ANW-uurtarief is vastgelegd in beleidsregel “Huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg”.
8. Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel, bekendmaking, inwerkingtreding, terugwerkende kracht en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande beleidsregel
De Beleidsregel huisartsendienstenstructuur, met kenmerk BR/REG-17116, blijft van toepassing op besluiten en aangelegenheden die hun grondslag vinden in die beleidsregel en die betrekking hebben op de periode waarvoor die beleidsregel gold.
Inwerkingtreding / bekendmaking
Deze beleidsregel treedt in werking op 1 januari 2018. Ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel b, van de Wmg zal van de vaststelling van deze beleidsregel mededeling worden gedaan in de Staatscourant.
Citeertitel
Deze beleidsregel wordt aangehaald als: Beleidsregel huisartsendienstenstructuur.
TOELICHTING
In 2010 is het ANW-uurtarief dat de huisartsen in rekening kunnen brengen aan de huisartsendienstenstructuren als vergoeding voor de geleverde werkzaamheden verhoogd van € 50,20 naar € 65,00. Deze verhoging werd toentertijd echter niet versleuteld in het budgetbedrag per inwoner, maar het budget kon worden aangevuld met een losse verhoging voor alle ingezette honorariumuren. Het achteraf opplussen van de honorariumuren beperkt echter de mogelijkheden van taakherschikking. Daarnaast leidt de versleuteling van de uurverhoging tot onnodige complexiteit van de budgetsystematiek.
Met de vaststelling van deze beleidsregel wordt het maximale budgetbedrag per inwoner herijkt. Hiermee is de losse aanvullende budgetophoging in verband met de ANW-uurverhoging niet meer benodigd, omdat dit nu automatisch versleuteld zit in de hoogte van de herijkte parameterwaarde. Dit vergroot aan de ene kant de mogelijkheden tot taakherschikking en zorgt aan de andere kant voor een vereenvoudiging van de budgetsystematiek. Met de herijking van het budgetbedrag per inwoner wordt de huisartsendienstenstructuur tot slot extra budgettaire groeiruimte geboden die afhankelijk van de regionale situatie noodzakelijk is in het kader van de werkdrukreductie.