5. Beleidsregelwaarden voor tariefvaststelling
5.1 Tarieven
De NZa stelt de tarieven in een tariefbeschikking vast op de bedragen zoals vermeld in artikel 11 (beleidsregelwaarden).
De tarieven die de NZa vaststelt op basis van deze beleidsregel zijn maximumtarieven. Een maximumtarief is een tarief dat ten hoogste in rekening mag worden gebracht. Bij het maken van productieafspraken kunnen veldpartijen lagere tarieven afspreken.
Een uitzondering zijn de opslagen voor Waardigheid en Trots. Dit zijn vaste tarieven. De opslag is een vast bedrag per zzp en voor veldpartijen dus niet onderhandelbaar. De opslag is direct gekoppeld aan de afgesproken en geleverde zzp.
Een andere uitzondering zijn de transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2018. Hiervoor geldt een vrije beleidsregelwaarde. Dit betekent dat partijen bij hun onderhandelingen niet gebonden zijn aan een concrete beleidsregelwaarde/bedrag van de NZa. Na toetsing van de onderhandelde bedragen stelt de NZa vaste tarieven vast.
5.2 Aanvaardbare kosten vpt
Voor zover de aanvaardbare kosten bestaan uit volledig pakket thuis, dan worden die bepaald door de gehonoreerde productieafspraak met betrekking tot de prestaties en beleidsregelwaarden zoals vermeld in artikel 6 en 12 van deze beleidsregel.
5.3. Opbouw vpt-beleidsregelwaarden
De vpt-beleidsregelwaarde is gelijk aan de zzp-beleidsregelwaarde verminderd met de volgende componenten:
- de materiële kosten die verband houden met de met verblijf gepaard gaande behandeling als bedoeld in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel d, van de Wlz);
- de wooncomponent;
- een nhc en nic, indien geen sprake is van dagbesteding.
De opbouw van de zzp-beleidsregelwaarde is opgenomen in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven zorgzwaartepakketten.
Het tarief dat zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder voor een prestatie kunnen afspreken is ten hoogste gelijk aan het in de beleidsregel en tariefbeschikking genoemde bedrag voor die prestatie. Het bedrag in de beschikking is gelijk aan de beleidsregelwaarde.
5.4 Beleidsregelwaarden in- of exclusief behandeling
Het is mogelijk om een vpt-exclusief behandeling af te spreken en te declareren in combinatie met behandelprestaties die vermeld zijn in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg.
Deze behandelprestaties kunnen worden toegekend voor zover de totale kosten (beleidsregelwaarde vpt-exclusief behandeling + uitgaven afzonderlijke behandelprestaties) daarvan niet de maximale beleidsregelwaarde voor vpt inclusief behandeling overschrijdt.
5.5 Beleidsregelwaarden in- of exclusief dagbesteding
Bij sommige vpt’s is sprake van een integraal pakket waarbij de dagbesteding niet afzonderlijk kan worden afgesproken. Bij andere vpt’s is het mogelijk om de componenten dagbesteding en woonzorg afzonderlijk af te spreken.
Voor de cliënten die zijn aangewezen op een zzp vv, zzp lvg of zzp sglvg-1 of een bij deze zzp’s passend profiel op grond van de Regeling langdurige zorg, is de component dagbesteding een onlosmakelijk onderdeel van het vpt. De dagbesteding kan voor deze prestaties niet apart afgesproken worden.
Voor cliënten die zijn aangewezen zijn op een zzp vg, zzp lg of zzp zg of een bij deze zzp’s passend profiel op grond van de Regeling langdurige zorg is de component dagbesteding niet een onlosmakelijk onderdeel van de vpt-prestatie. Er is sprake van:
- vpt’s exclusief en inclusief dagbesteding waarvan de beleidsregelwaarden in artikel 12.2 staan;
- afzonderlijke dagbestedingsprestaties waarvan de beleidsregelwaarden in artikel 12.3 staan. Het aantal afzonderlijke dagdelen dagbesteding dat wordt afgesproken moet passen binnen de zzp-prestatie of vpt-prestatie die past bij de indicatie van de cliënt.
Een toeslag op de dagbesteding van kinderen mag tot een kalenderleeftijd van 18 jaar worden afgesproken.
5.6 Prestatie vervoer bij dagbesteding
Het onderdeel vervoer heeft uitsluitend betrekking op vervoer van en naar de dagbesteding voor zover de cliënt op grond van artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel f, van de Wlz op deze zorg is aangewezen. Dit onderdeel is van toepassing op de volgende cliëntgroepen:
a. Cliënten die zijn geïndiceerd voor of aangewezen op een zzp vg, zzp lg, zzp zg of zzp ggz inclusief dagbesteding of een bij deze zzp’s passend profiel op grond van de Regeling langdurige zorg;
b. Cliënten die zijn geïndiceerd voor of aangewezen op een zzp lvg of zzp sglvg of een bij deze zzp’s passend profiel op grond van de regeling langdurige zorg;
c. Cliënten die zijn aangewezen op een zzp vv of een bij deze zzp’s passend profiel op grond van de regeling langdurige zorg én die dagbesteding krijgen op afstand van de thuissituatie waarbij het vervoer om medische redenen noodzakelijk is.
Per aanwezigheidsdag waarop vervoer naar de dagbesteding plaatsvindt, kan een vergoeding voor het vervoer worden afgesproken. Deze vergoeding per dag is voor het vervoer van en naar de plaats waar de dagbesteding wordt aangeboden. De beleidsregelwaarden behorend bij vervoer bij dagbesteding zijn opgenomen in artikel 12.4.
5.7 Aanvullende voorwaarden voor prestatie vpt vv-10 (palliatief terminale zorg)
1Voor zorg aan cliënten met een Wlz-indicatie die lijden aan een ziekte/aandoening en zich in de terminale levensfase bevinden – dat wil zeggen een levensverwachting van niet langer dan drie maanden en die intensieve palliatieve terminale zorg nodig hebben – is een aparte bekostiging, wanneer de zorgvraag aan alle onderstaande criteria voldoet:
- De behandelend arts heeft in een verklaring aangegeven dat de levensverwachting van de cliënt korter is dan drie maanden;
- De cliënt moet beschikken over een geldige Wlz-indicatie.
De verklaring van de behandelend arts over de levensverwachting en de geldige Wlz- indicatie worden opgenomen in het cliëntdossier van de zorgaanbieder. Dit ter toetsing bij de materiële controle.
5.8 Intrekken verklaring behandelend arts
Wanneer de cliënt weer zodanig herstelt dat er geen sprake meer is van een terminale levensfase, kan in overleg met de behandelend arts de verklaring worden ingetrokken. Bij dit overleg zijn cliënt, behandelend arts en zorgaanbieder betrokken. Het zorgaanbod wordt op de nieuwe zorgvraag afgestemd.
5.9 Geen indicatiebesluit voor zorgprofiel ‘Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg’
Het CIZ indiceert met ingang van 1-1-2018 niet meer voor bovengenoemd zorgprofiel. Wanneer in een beleidsregel of nadere regel gesproken wordt over ‘geïndiceerd voor’, ‘aangewezen op’ of ‘indicatiebesluit’ wordt hiermee tevens bedoeld de cliënt waarvoor vpt vv-10 in rekening wordt gebracht en voldoet aan de voorwaarden die gesteld worden in artikel 5.7.
5.10 Palliatief terminale zorg voor Wlz-cliënten met een zorgprofiel gehandicaptenzorg (ghz) of geestelijke gezondheidszorg (ggz)
Wlz-cliënten met een zorgprofiel gehandicaptenzorg (ghz) of geestelijke gezondheidszorg (ggz) die terminale zorg behoeven, hebben toegang tot de prestatie vpt vv-10 wanneer de dominante grondslag een somatische en/of psychogeriatrische ziekte/aandoening wordt en wanneer zij voldoen aan de gestelde criteria in artikel 5.7.
5.11 Transitiemiddelen verpleeghuiszorg 2018
Om extra kwaliteitsmaatregelen te nemen in de ingroeifase van het kwaliteitskader zijn voor 2018 incidentele middelen beschikbaar gesteld. Dit moet bijdragen aan betere zorg voor de cliënten. De variëteit aan mogelijke inzet van de transitiemiddelen is groot. Het kan gaan om verbeteringen op het gebied van ICT, vastgoed, begeleiding van leerlingen/stagiaires en van nieuwe zorg- en opleidingsconcepten binnen een zorginstelling.
De middelen zijn gericht op een aanpak die het meest bijdraagt aan het behartigen van de zorgplicht van Wlz-uitvoerders jegens hun verzekerden. Deze aanpak bevordert een efficiënte inzet van de beschikbare middelen.
De prestatie kent een vrije beleidsregelwaarde. Er is voor deze prestatie € 50 miljoen per jaar beschikbaar in de periode 2018-2021 . Deze middelen zijn beschikbaar voor zorgaanbieders die Wlz-zorg leveren op basis van intramuraal verblijf of volledig pakket thuis (zzp vv-4 en hoger). Voor de prestatie kan een lump sum bedrag worden aangevraagd met een tweezijdig verzoek van zorgaanbieder en zorgkantoor/Wlz-uitvoerder.
TOELICHTING
Wijziging in de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis 2018, kenmerk BR/REG-18142e, ten opzichte van de beleidsregel met kenmerk BR/REG-18142d:
De Toeslag gespecialiseerde behandelzorg (V981) heeft een maximum beleidsregelwaarde per uur. Hier stond per abuis ‘per dag’. In de onderhavige versie van de beleidsregel is dit gecorrigeerd.
Wijziging ten opzichte van Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis 2018 met kenmerk BR/REG-18142c
Tekstuele wijzigingen zijn aangebracht.
Wijzigingen ten opzichte van 2017
In de voorlopige kaderbrief Wlz 2018 van 6 juli 2017 (met kenmerk 1150543-165016-LZ) wordt door het ministerie van VWS vanaf 2017 een extra bedrag van structureel € 100 miljoen beschikbaar gesteld voor het kwaliteitskader verpleeghuiszorg. Het gaat hierbij om cliënten met een vv-4-profiel en hoger die zorg ontvangen en van wie die zorg bekostigd wordt via een zzp of een vpt. Vanaf 2018 wordt er voor de ophoging van de beleidsregelwaarden van de zzp’s vv-4 tot en met vv-10 structureel € 335 miljoen beschikbaar gesteld.
In deze beleidsregel is de ophoging van € 100 miljoen en € 335 miljoen verwerkt in de beleidsregelwaarden vpt vv-4 tot en met vpt vv-10.
Voor een nadere onderbouwing van deze gewijzigde beleidsregelwaarden verwijzen wij naar Bijlage 3 bij de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven volledig pakket thuis 2018, met kenmerk BR/REG-18142a.
Per 2018 voert de NZa volledig integrale tarieven in. De nhc en nic worden opgenomen in de tarieven van een vpt. Het tarief is vanaf dat moment opgebouwd uit een deel voor het vpt en een deel voor de nhc en nic. Tussen de verschillende onderdelen is volledige substitutie mogelijk. De opbouw van de integrale tarieven is weergeven in de bijlage bij deze beleidsregel.
De uitgangspunten voor berekening van de nhc en nic zijn beschreven in de Beleidsregel normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg.
De vergoeding voor kapitaallasten dagbesteding kind ghz maakt per 2018 onderdeel uit van de beleidsregelbedragen van de kind prestaties H940, H941, H942, H943, H950, H951, H952, H960, H961, H962, H970, H971 en H972.
Door de invoering van volledig integrale tarieven komen de volgende prestaties per 2018 te vervallen: de opslagen kapitaallasten dagbesteding (V880 t/m V882), kapitaallasten dagbesteding vg (H908), kapitaallasten dagbesteding lg (H918), kapitaallasten dagbesteding zg (H928), de opslagen inventaris dagbesteding (V890 t/m V892), inventaris dagbesteding vg (H909), inventaris dagbesteding lg (H919) en inventaris dagbesteding zg (H929).
Voor 2018 worden de prestaties voor dagbesteding voor ghz cliënten die een zzp en vpt afnemen, uitgebreid met nieuwe prestaties. Deze uitbreiding is het gevolg van het einde van de overgangsregeling nhc/nic per 31 december 2017 en het integrale tarief per 1 januari 2018. Voor de dagbestedingsprestaties vg-midden, lg-midden, lg-zwaar en zg visueel-zwaar gelden voor de verschillende zorgprofielen verschillende nhc/nic-bedragen. Wanneer deze opgeteld worden ontstaan per 1 januari 2018 de volgende nieuwe prestatiecodes en omschrijvingen:
H903 Dagbesteding vg-midden vg-5
H904 Dagbesteding vg-midden vg-6
H905 Dagbesteding vg-midden vg-8
H913 Dagbesteding lg-midden lg-2 en lg-4
H914 Dagbesteding lg-midden lg-6
H915 Dagbesteding lg-zwaar lg-1 en lg-3
H916 Dagbesteding lg-zwaar lg-5
H933 Dagbesteding zg visueel-zwaar zg vis-4
H934 Dagbesteding zg visueel-zwaar zg vis-5
De volgende prestatiescodes en omschrijvingen komen per 1 januari 2018 te vervallen:
H901 Dagbesteding vg-midden (vg-5, vg-6, vg-8)
H911 Dagbesteding lg-midden (lg-2, lg-4, lg-6)
H912 Dagbesteding lg-zwaar (lg-1, lg-3, lg-5)
H932 Dagbesteding zg visueel zwaar (zg vis-4, zg vis-5)
Per 2018 is de indicatiestelling voor zorgprofiel ‘Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg’ (vv-10) afgeschaft. De toegang tot de prestatie vpt vv-10 wordt nu zonder tussenkomst van het CIZ geregeld. Zie artikelen 5.7 tot en met 5.9 en de bijbehorende toelichting.
Nieuwe duiding MSVT
De zzp- en vpt-tarieven worden met ingang van 1 januari 2018 verhoogd met € 0,03 in verband met een wijziging in de bekostiging van de zorg die bekend stond als verpleging die noodzakelijk is in verband met medisch specialistische zorg (MSVT). Een nieuw standpunt van het Zorginstituut Nederland bepaalt dat de Wlz-aanspraak in principe alle verpleging omvat die noodzakelijk is. De leveringsvorm is daarbij niet van belang.
Alleen in uitzonderlijke situaties, waarbij de medisch specialist de verpleegkundige zorg direct aanstuurt, kan de verpleging ten laste van de Zvw komen. Concreet betekent dit dat MSVT in de meeste gevallen onder de Wlz valt, wanneer de cliënt een Wlz indicatie heeft, zie onderstaande tabel:
De bekostiging van de MSVT die als gevolg van het nieuwe standpunt naar de Wlz wordt overgeheveld heeft de NZa gerealiseerd door middel van een generieke verhoging van alle zzp- en vpt-tarieven. De MSVT is bij deze leveringsvormen onderdeel van een integrale zzp- of vpt-prestatie.
Toelichting per artikel
Artikel 1: Begripsbepalingen
Behandeling bij de prestatie vpt
Behandeling als omschreven in artikel 3.1.1, eerste lid, onderdeel c, Wlz kan in de vv- en ghz-sector alleen worden geleverd door een zorgaanbieder die beschikt over een WTZi-toelatingvoor de zorgvorm behandeling.
Alleen behandelcentra die een specifieke toelating hebben, kunnen de zzp’s voor de lvg en sglvg leveren. Bij deze zzp’s maakt de zorgvorm behandeling onlosmakelijk deel uit van het zzp. Dit uitgangspunt geldt ook voor vpt.
Artikel 1 en 5.3 Wooncomponent bij vpt en opbouw vpt-beleidsregelwaarden.
De wooncomponent is onderdeel van de uurprijzen van de zzp’s.Bij een vpt heeft de cliënt géén aanspraak op de wooncomponent of overige vergoedingen ten laste van de Wlz die samenhangen met huisvesting. Het gaat om de post terrein- en gebouwgebonden kosten. Bij de vpt-prijzen is deze kostencomponent uit de zzp-prijzen gehaald. Voor de berekening van deze correctie voor terrein- en gebouwgebonden kosten, is gekeken naar het percentage dat deze kosten uitmaken van de totale prijs per zorgvorm. Het gaat om de zorgvormen persoonlijke verzorging, verpleging, begeleiding (individueel), behandeling en verblijf (overige verblijfslasten). De wijze waarop de uurprijs per zorgvorm is berekend, is vastgelegd in hoofdstuk 3 van het rapport ‘Indicatieve prijzen zorgzwaartepakketten’ (juni 2007, NZa).
Voor de sectoren verpleging en verzorging en gehandicaptenzorg bedraagt de correctie –/– 6%.
Artikel 4 Prijspeil
De uitgangspunten voor de jaarlijkse indexering van de nhc en nic staan beschreven in de Beleidsregel normatieve huisvestingscomponent (nhc) en normatieve inventariscomponent (nic) gespecialiseerde ggz, forensische zorg en langdurige zorg.
Artikel 5.6 en 11.4 Vervoer bij dagbesteding
Deze vergoeding is bedoeld voor het medisch noodzakelijk vervoer van en naar de locatie waar de dagbesteding wordt aangeboden. Het onderdeel vervoer heeft uitsluitend betrekking op cliëntenvervoer. Al het overige vervoer (bijvoorbeeld intern transport) valt buiten het bereik van deze prestatie.
Artikel 5.7 Aanvullende voorwaarde voor prestatie vpt vv-10 (palliatief terminale zorg)
VWS is voornemens om met ingang van 1-1-2018 de indicatiestelling voor het zorgprofiel ‘Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg’ (vv-10) door het CIZ af te schaffen3.
Dit betekent dat VWS de Regeling langdurige zorg (Rlz) per 1 januari 2018 moet wijzigen. Zonder tussenkomst van het CIZ geeft de behandelend arts in een verklaring aan dat voldaan is aan de voorwaarden zoals genoemd in dit artikel. Voor cliënten die thuis verblijven (of in een thuissituatie zoals een hospice) en gebruik maken van de prestatie vpt kan vpt 10-vv worden gedeclareerd. Hiervoor gelden de voorwaarden zoals genoemd in dit artikel.
Voor cliënten die hun zorg afnemen in mpt en/of pgb, hoeft de Beleidsregel prestatiebeschrijvingen en tarieven modulaire zorg niet te worden aangepast. Cliënten die een mpt en/of pgb afnemen kunnen gebruik maken van de extra kosten thuis regeling (ekt) van artikel 5.3 lid 4 en 5 van de Rlz.
Als gevolg van deze wijziging kan het zijn dat cliënten nog beschikken over een indicatie van het CIZ voor zorgprofiel ‘Beschermd verblijf met intensieve palliatief-terminale zorg’. Omdat in zowel de oude als nieuwe situatie sprake moet zijn van een verklaring van de behandelend arts wijzigt er op dit punt niets. De cliënt voldoet in beide gevallen aan de voorwaarden die gesteld worden in deze beleidsregel.
Het was en is alleen mogelijk om de prestatie vpt 10 vv te declareren wanneer de cliënt reeds beschikt over een Wlz indicatie. Een indicatiestelling voor het ptz-zorgprofiel betrof altijd een herindicatie. Door de wijziging in het indicatietraject vervalt niet het huidige indicatiebesluit van de cliënt en behoudt de cliënt zijn/haar recht op Wlz zorg. De zorgaanbieder kan, tot het overlijden van de cliënt of tot er geen sprake meer is van een terminale fase, de prestaties vpt 10-vv declareren.
Wanneer de prestatie vpt 10-vv in rekening wordt gebracht, is het niet toegestaan dat daarnaast een ander vpt op basis van het geïndiceerde zorgprofiel wordt gedeclareerd.
Artikel 5.10 Palliatief terminale zorg (ptz) voor Wlz-cliënten met een zorgprofiel gehandicaptenzorg (gz) of geestelijke gezondheidszorg (ggz)
De prestatie vpt vv-10 is bedoeld voor ptz Wlz-cliënten met dominante grondslag somatische en/of psychogeriatrische ziekte/aandoening. Wlz-cliënten met zorgprofiel vv (verpleging en verzorging) voldoen hier aan en de prestatie vpt vv-10 sluit hierop aan. Voor Wlz-cliënten met een zorgprofiel gehandicaptenzorg (gz) of geestelijke gezondheidszorg (ggz) kan de ptz bekostigd worden vanuit het huidige zorgprofiel en bijbehorende prestatie maar het is ook mogelijk om hiervoor de prestatie vpt vv-10 te gebruiken. Een ghz of ggz Wlz-cliënt die terminale zorg behoeft, heeft toegang tot de prestatie vpt vv-10 wanneer de dominante grondslag een somatische en/of psychogeriatrische ziekte/aandoening wordt en wanneer de zorg voor deze cliënten overeenkomt met wat in de prestatiebeschrijving van vpt vv-10 beschreven staat. Daarnaast voldoet de ghz of ggz Wlz-cliënt aan de criteria zoals gesteld in artikelen 5.7 t/m 5.9. Dit uitgangspunt verschilt niet van de situatie zoals onder de indicatiestelling. Het CIZ gaf een indicatie zorgprofiel vv-10 ook af voor ghz en ggz Wlz-cliënten indien deze voldeden aan de gestelde criteria.
Hieronder wordt schematisch weergegeven wat er wijzigt voor een palliatief terminale cliënt die de zorg afneemt in de vorm van een vpt.
Artikel 7.8 t/m 7.10 Toeslag Woonzorg kind, jeugd en jong volwassenen
De toeslag voor verzekerden onder de 23 jaar is bedoeld voor extra kosten voor activiteiten die samenhangen met de leeftijd van het kind (zoals opvoeding) die in de thuissituatie door (één van) de ouders of andere wettelijk vertegenwoordiger(s) worden verricht en bij opname in een instelling voor rekening komen van de instelling. Indien kinderen en jeugdigen thuis wonen is deze toeslag niet nodig omdat dan de ouders of andere opvoeders deze taken verrichten.
Artikel 8 en 11.6 Middelen waardigheid en trots
De middelen waardigheid en trots zijn in deze beleidsregel opgenomen als opslag voor vpt vv-4 t/m vv-10.
Het zorgkantoor/de Wlz-uitvoerder toetst het plan voor waardigheid en trots alleen op instemming van de CCR, de OR en indien aanwezig de VAR. Het betreft geen inhoudelijke toets. De opslag is direct gekoppeld aan het aantal zzp’s op basis van de budgetronde, herschikkingsronde en nacalculatie. Als bij de nacalculatie sprake is van overproductie, dan wordt slechts de opslag vergoed van de gehonoreerde overproductie. De regels rondom overproductie zijn vermeld in de Beleidsregel bekostigingscyclus 2018.
Vanaf 2018 worden de opslagen waardigheid en trots geïndexeerd volgens de indexeringssystematiek van de zpp’s en vpt’s. Over de hoogte van de opslagen kan niet onderhandeld worden door zorgaanbieder en zorgkantoor. Het totaalbedrag per zorgaanbieder vloeit automatisch voort uit de afspraken die voor zzp/vpt vv-4 t/m 10 gemaakt zijn.
Artikel 9 Aan- en afwezigheid
Onder voorwaarden, zoas in dit artikel genoemd, is het mogelijk om basisprestaties te declareren bij afwezigheid van de cliënt. Het is niet toegestaan om toeslagen, afzonderlijk afgesproken dagbesteding, vervoer van en naar dagbesteding, en afzonderlijk afgesproken behandeling te declareren bij afwezigheid van een cliënt.