4. Globale beschrijving bekostigingsmodel
Met ingang van 1 januari 2015 wordt de bekostiging van huisartsgeneeskundige zorg en multidisciplinaire zorg waarvan huisartsenzorg onderdeel is (multidisciplinaire eerstelijnszorg), samengebracht in één model. Het bekostigingsmodel is opgebouwd rondom drie segmenten, waarbij ieder segment zijn eigen kenmerken heeft.
Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg
Het eerste segment richt zich op de basisvoorziening huisartsenzorg. Dit segment heeft betrekking op zorgvragen en aandoeningen waarvoor de huisarts doorgaans fungeert als eerste aanspreekpunt voor de patiënt en tevens fungeert als poortwachter. Deze zorgvragen en aandoeningen kunnen grotendeels binnen de huisartsenpraktijk gediagnosticeerd, behandeld en begeleid worden. De prestaties behorende bij dit segment worden beschreven in artikel 5.
Segment 2: Programmatische multidisciplinaire zorg
Het tweede segment richt zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg, waarbij naast de huisartsenzorg ook andere disciplines betrokken zijn om een integrale behandeling te leveren. Dit segment heeft betrekking op zorgvragen en aandoeningen die voortkomen uit specifieke kenmerken van een (in omvang) substantieel deel van de populatie. Een ondersteuningsstructuur is wenselijk om deze programmatisch vormgegeven zorg te leveren. De prestaties behorende bij dit segment worden beschreven in artikel 6.
Segment 3: Resultaatbeloning en zorgvernieuwing
Het derde segment richt zich op het belonen van uitkomsten en het stimuleren van vernieuwing. In dit segment wordt ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders geboden om (belonings)afspraken te maken over de resultaten van de inzet in huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg. Daarnaast biedt segment 3 de ruimte aan zorgverzekeraars en zorgaanbieders om praktijkgebonden afspraken te maken rondom huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg, bijvoorbeeld over het leveren van zorg die niet onder de andere segmenten valt. De prestaties behorende bij dit segment worden beschreven in artikel 7.
Prestaties buiten segmenten
De overgang van de bekostiging zoals deze tot en met 2014 bestaat naar het driesegmentenmodel zoals beschreven in het “Advies Bekostiging huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg” van de NZa, is groot. De overgang tussen beide systematieken wordt daarom gefaseerd ingevoerd. Met name de bekostiging in 2015 zal, ook met de introductie van de drie segmenten, nog veel kenmerken in zich dragen van de oude systematiek. Prestaties die nu nog niet goed in één van de drie segmenten zijn in te passen, worden in een separaat artikel 8 “prestaties buiten segmenten” beschreven. Ook binnen de drie segmenten zullen nog veel kenmerken van de oude systematiek zichtbaar zijn in 2015. In de toelichting bij de beleidsregel zal nader worden ingegaan over het doorontwikkeltraject in de komende periode.
Naast de toelichting kent de beleidsregel drie bijlagen. Bijlage 1 bevat de begripsbepalingen. Bijlage 2 omvat de prestatielijst van de M&I-verrichtingen. Bijlage 3 is het verantwoordingsdocument over de berekening van de maximumtarieven.
5. Segment 1
5.1 Beschrijving segment
Het eerste segment richt zich op de basisvoorziening huisartsenzorg. Het is opgebouwd rondom vier hoofdelementen: de inschrijving op naam, het consult, de separate bekostiging van de functie POH-GGZ, en een aantal specifieke verrichtingen. Het kent een hybride karakter van vergoeding op basis van abonnement en op basis van verrichtingen.
5.2 Prestatiebeschrijvingen
Binnen segment 1 worden de volgende prestaties onderscheiden
5.2.1 Inschrijving
De inschrijving biedt beschikbaarheid van het integrale pakket aan huisartsgeneeskundige zorg voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden.
- Het tarief van de inschrijving is een bedrag per kwartaal per op naam van de huisarts ingeschreven verzekerde. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid en een deel van de kosten van zorglevering.
- Het tarief van de inschrijving wordt gedifferentieerd naar leeftijd, waarbij drie leeftijdscategorieën worden onderscheiden:
- Ingeschreven verzekerden tot 65 jaar
- Ingeschreven verzekerden vanaf 65 tot 75 jaar
- Ingeschreven verzekerden vanaf 75 jaar
- Het tarief wordt nader gedifferentieerd voor ingeschreven verzekerden woonachtig in een opslagwijk (vh. “achterstandswijk”).
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1. Het tarief mag enkel in rekening worden gebracht indien de verzekerde zich uit eigen beweging heeft ingeschreven bij de betreffende zorgaanbieder.
2. Het tarief mag enkel in rekening worden gebracht voor die verzekerden die op de eerste dag van het kwartaal bij de zorgaanbieder ingeschreven staan.
3. Het tarief kan in rekening worden gebracht in aanvulling op de overige prestaties zoals in deze beleidsregel beschreven, tenzij expliciet anders wordt vermeld.
5.2.2 Regulier consult
Het consult is een direct patiëntcontact van een ingeschreven verzekerde met de zorgaanbieder.
- Het tarief van het consult is een bedrag per patiëntcontact. Het tarief is een vergoeding voor een deel van de kosten van zorglevering.
- Het consult wordt gedifferentieerd in 7 separate prestaties, die in onderstaande tabel worden weergeven.
Prestatie
|
Consult regulier korter dan 20 minuten
|
|
Consult regulier 20 minuten en langer
|
|
Visite regulier korter dan 20 minuten
|
|
Visite regulier 20 minuten en langer
|
|
E-mailconsult regulier
|
|
Telefonisch consult regulier
|
|
Vaccinatie regulier
|
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
- Indien het patiëntcontact al in rekening wordt gebracht in het kader van een andere prestatie, mag de zorgaanbieder daarnaast niet ook een consult declareren.
- Indien het patiëntcontact niet in rekening wordt gebracht in het kader van een andere prestatie kan deze op basis van één van de hierboven beschreven prestaties gedeclareerd worden, met inachtneming van de overige hier vermelde voorwaarden, voorschriften en beperkingen.
- De prestaties “Consult regulier 20 minuten en langer” en “Visite regulier 20 minuten en langer” mogen alleen in rekening worden gebracht indien het zorginhoudelijke patiëntcontact daadwerkelijk 20 minuten of langer in beslag heeft genomen.
- Kleine chirurgische ingrepen die niet vallen onder de prestatie “Chirurgie” (zie 5.2.5) zijn in het consulttarief begrepen.
- Het maken en lezen van een ECG is in het consulttarief begrepen. Voor de kosten van een ECG wordt uitgegaan van een normbedrag, zie artikel 8.2.7.
- Telefonische consulten mogen niet in rekening worden gebracht, tenzij deze duidelijk dienen ter vervanging van een spreekuurconsult.
- Een vaccinatie tijdens een consult of een visite mag niet extra in rekening worden gebracht.
- De declaraties (honorarium en kosten) voor de door de dienstenstructuren geleverde ANW-diensten lopen via de dienstenstructuur waaraan de zorgaanbieder is verbonden. De aan een dienstenstructuur verbonden zorgaanbieders mogen voor de verrichte consulten niet zelf declareren.
- Het e-mailconsult mag niet in rekening worden gebracht, tenzij het e-mailcontact duidelijk dient ter vervanging van een spreekuurconsult. Het tarief kan alleen worden gedeclareerd indien voldaan wordt aan de voorwaarden die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld in de KNMG-richtlijn “online arts-patiënt contact”. Deze richtlijn stelt onder andere dat in het geval van online-zorgverlening sprake moet zijn van een bestaande behandelrelatie tussen arts en patiënt en dat zorgverlening via internet niet moet worden aangewend bij de eerste beoordeling van een aandoening. Bij afwezigheid van een dergelijke behandelrelatie kan online contact slechts plaatsvinden als de daaraan verbonden risico’s geminimaliseerd zijn en dat contact de patiënt ten goede komt.
- Een consult kan ook in rekening worden gebracht indien sprake is van zorgverlening zonder direct face-to-face-contact, bijvoorbeeld via internet. Voorwaarde is wel dat het contact zowel inhoudelijk als qua tijdsbesteding vergelijkbaar is met de zorgverlening die in een regulier consult wordt geboden. Als de zorgverlening qua tijdsbesteding beperkter is (bijvoorbeeld in het geval van e-mailwisseling) is de prestatie “e-mailconsult” van toepassing. Aanvullende voorwaarde bij de declaratie van een consult zonder direct face-to-face-contact is dat voldaan wordt aan de voorwaarden die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld in de KNMG-richtlijn “online arts-patiënt contact”. Deze richtlijn stelt onder andere dat in het geval van online-zorgverlening sprake moet zijn van een bestaande behandelrelatie tussen arts en patiënt en dat zorgverlening via internet niet moet worden aangewend bij de eerste beoordeling van een aandoening. Bij afwezigheid van een dergelijke behandelrelatie kan online contact slechts plaatsvinden als de daaraan verbonden risico’s geminimaliseerd zijn en dat contact de patiënt ten goede komt.
- De prestatie “Consult regulier 20 minuten en langer” mag (in afwijking van onderdeel 2) ook in rekening worden gebracht indien het gaat om een van de volgende verrichtingen (vh. M&I-verrichtingen):
- Postoperatief consult in de praktijk (vh. 13016)
- Verrichting ter vervanging van specialistenbezoek (vh. 13018)
- Trombosebeen (vh. 13019)
- Varices sclerosering (vh. 13020)
- Therapeutische injectie (Cyriax, vh. 13023)
- Aanmeten en plaatsen pessarium (vh. 13025)
- IUD aanbrengen / Implanteren of verwijderen implanonstaafje (vh. 13042).
- De prestatie “Visite regulier 20 minuten en langer” mag (in afwijking van de voorwaarde genoemd onder 3) de) ook in rekening worden gebracht indien het gaat om een postoperatief consult thuis (vh. M&I-verrichting 13017) of om een visite bij een kortdurend opgenomen patiënt (vh. M&I-verrichting 13046).
5.2.3 Consult passanten, militairen, gemoedsbezwaarden
Directe patiëntcontacten van niet-ingeschreven verzekerden met de zorgaanbieder kunnen in rekening worden gebracht voor de volgende drie patiëntencategorieën:
1) Militairen in actieve dienst. Het betreft een vergoeding voor incidentele en acute huisartsenzorg.
2) Gemoedsbezwaarden als omschreven in artikel 2.2b van de Zorgverzekeringswet.
3) Passanten, zijnde overige niet bij de betreffende huisarts ingeschreven patiënten. Het betreft een vergoeding voor incidentele en acute huisartsenzorg.
- Het tarief van het consult is een bedrag per patiëntcontact. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van zorglevering.
- Het consult wordt gedifferentieerd in 3x6 separate prestaties, die in onderstaande tabel worden weergeven.
Prestatie
|
Consult passant/militair/gemoedsbezw. korter dan 20 minuten
|
|
Consult passant/militair/gemoedsbezw. 20 minuten en langer
|
|
Visite passant/militair/gemoedsbezw. korter dan 20 minuten
|
|
Visite passant/militair/gemoedsbezw. 20 minuten en langer
|
|
Telefonisch consult passant/militair/gemoedsbezwaarde
|
|
Vaccinatie passant/militair/gemoedsbezwaarde
|
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
- Voorwaarden, voorschriften en beperkingen 1 tot en met 8 van de reguliere consulten (zie 5.2.2) zijn mutatis mutandis van toepassing.
- Consulten voor passant, militair of gemoedsbezwaarde mogen door de zorgaanbieder alleen in rekening worden gebracht voor zorg buiten ANW-uren.
- Consulten voor passant of militair mogen door de zorgaanbieder alleen in rekening worden gebracht voor incidentele en acute zorg.
- Als aanvullende voorwaarde geldt dat een consult voor een passant niet in rekening mag worden gebracht indien de betreffende patiënt woonachtig is in de vestigingsgemeente van de huisarts.
- Indien niet aan de voorwaarden 2 t/m 4 wordt voldaan, mogen alleen de reguliere consulten (zie 5.2.2) in rekening worden gebracht.
- De prestatie “Visite passant 20 minuten en langer” mag (in afwijking van voorwaarde genoemd onder 3, paragraaf 5.2.2) ook in rekening worden gebracht bij niet-ingeschreven patiënten, indien het gaat om een visite bij een kortdurend opgenomen patiënt (vh. M&I-verrichting 13046),
5.2.4 POH-GGZ
De functie Praktijkondersteuning Geestelijke Gezondheidszorg (POH-GGZ) betreft zorginhoudelijke ondersteuning van de huisartsenzorg aan alle patiënten met klachten van (mogelijk) psychische, psychosociale of psychosomatische aard. De functie kan worden ingevuld door (een combinatie van) personele inzet, e-health, en consultatieve raadpleging van gespecialiseerde zorgaanbieders.
Binnen de functie POH-GGZ onderscheidt de NZa de volgende prestaties.
- Module POH-GGZ
De module biedt beschikbaarheid van de functie POH-GGZ voor de bij de zorgaanbieder op naam ingeschreven verzekerden. Het tarief van de module is een bedrag per kwartaal per op naam van de zorgaanbieder ingeschreven verzekerde. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van beschikbaarheid, e-health en consultatieve raadpleging en een deel van de kosten van zorglevering.
- Consult POH-GGZ
Het consult POH-GGZ is een direct patiëntcontact van een ingeschreven verzekerde met een zorgverlener POH-GGZ. Het tarief is een vergoeding voor een deel van de kosten van zorgverlening in het kader van POH-GGZ. Het consult wordt gedifferentieerd in 7 separate prestaties, die in onderstaande tabel worden weergeven. Het maximale basisconsulttarief POH-GGZ is gelijk aan het maximale basistarief van het reguliere consult (5.2.2).
Prestatie
|
Consult POH-GGZ korter dan 20 minuten
|
|
Consult POH-GGZ 20 minuten en langer
|
|
Visite POH-GGZ korter dan 20 minuten
|
|
Visite POH-GGZ 20 minuten en langer
|
|
Telefonisch consult POH-GGZ
|
|
E-mailconsult POH-GGZ
|
|
Groepsconsult POH-GGZ
|
- Onderlinge dienstverlening POH-GGZ
Prestaties in rekening te brengen door een zorgaanbieder bij een zorgaanbieder. We onderscheiden hier:
- Onderlinge dienstverlening t.b.v. POH-GGZ;
- Onderlinge dienstverlening t.b.v. consultatieve raadpleging bij POH-GGZ.
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
- Voorwaarden, voorschriften en beperkingen 1, 2,3,6, 8 en 9 van de reguliere consulten (zie 5.2.2) zijn mutatis mutandis van toepassing op de consulten POH-GGZ.
- Indien de betreffende zorgaanbieder (aanbieder POH-GGZ) niet ook de aanbieder is van de basisvoorziening huisartsenzorg (aanbieder huisartsenzorg) voor de betreffende ingeschreven verzekerden, dan moet een overeenkomst gesloten zijn tussen aanbieder POH-GGZ en aanbieder huisartsenzorg. Aanbieder POH-GGZ stelt deze overeenkomst met aanbieder huisartsenzorg desgevraagd ter beschikking aan de zorgverzekeraar.
- Het groepsconsult POH-GGZ kan ongeacht de duur van het groepsconsult per consult één keer in rekening worden gebracht bij alle deelnemers aan het groepsconsult.
5.2.5 Overige S1-verrichtingen
Voor vijf specifieke (groepen van) verrichtingen bestaan separate prestaties. Het betreft verrichtingen die tot en met 2014 als M&I-verrichting gedeclareerd konden worden. Het is een tarief per verrichting en is een vergoeding voor de kosten van zorglevering. Onderstaande tabel specificeert de vijf prestaties en ter informatie de oude M&I-prestatiecodes waarvoor de prestaties in de plaats komen.
Prestatie Oude M&I-code
|
Chirurgie
|
13012, 13047, 13048
|
|
Intensieve zorg, dag
|
13034, 13035
|
|
Intensieve zorg, ANW
|
13036, 13037
|
|
Ambulante compressietherapie bij ulcus cruris
|
13015
|
|
Oogboring
|
13024
|
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
- Het totaal aan medisch noodzakelijke handelingen zoals beschreven in de per prestatie relevante NHG-richtlijn (dan wel overige voor het uitvoeren van de specifieke prestatie relevante richtlijnen) is onderdeel van de beschreven prestatie.
- “Chirurgie” betreft chirurgische ingrepen ter vervanging van behandeling in de 2e lijn, zoals:
- excisie van een atheroom, lipoom, fibroom, chalazion, neavus/multiple naevi;
- huidbiopt (stans), electrochirurgie;
- complexe (uitgebreide) wondbehandeling met hechten;
- Barron-ligatie;
- chirurgische decubitusbehandeling;
- nagelchirurgie bijvoorbeeld nagelextractie respectievelijk nagelbedexcisie;
- incideren van abces of van vers getromboseerd hemorrhoïd, incisie perianaal abces/sinus pilonidalis;
- ascitespunctie;
- verdenking melanoom, basaalcelcarcinoom, plaveiselcelcarcinoom, overige maligniteiten huid;
- hechten grotere/lelijke complexe wonden;
- frenulumplastiek;
- behandeling van multipele condylomata acuminata met electrocoagulatie-apparatuur.
- Het verwijderen van wratten of mollusca valt niet onder “Chirurgie”, maar onder het begrip kleine chirurgie in de consultprestaties van artikelen (5.2.2, 5.2.3 en 8.2.2).
- Voor Chirurgie gelden de volgende aanvullende voorwaarden:
- de prestatie is inclusief (hecht)materiaal, verwijderen hechtingen en nabehandeling (verwijderen van hechtingen na specialistische behandeling valt hier niet onder);
- “Intensieve zorg” betreft het verlenen van intensieve zorg aan terminale patiënten of patiënten waarvoor het CIZ een ZZP-indicatie met grondslag PG of Somatiek uit de V&V-reeks van 5 of hoger heeft afgegeven en die niet verblijven in een AWBZ-instelling met toelating voor AWBZ-behandeling. Het betreft een prestatie per visite. Indien de visite aanvangt tijdens ANW-uren, dan mag de prestatie “Intensieve zorg, ANW” in rekening worden gebracht.
- “Compressietherapie bij ulcus cruris” betreft het behandelen van een patiënt met ulcus cruris met behulp van compressietherapie, met de volgende voorwaarden:
- indicatie conform NHG-standaard M16;
- de patiënt is niet onder behandeling van een medisch specialist.
- het maken van afspraken met de gespecialiseerde zorgaanbieder/verlener (bijvoorbeeld de wondverpleegkundige) over consulteren en door- en terugverwijzen valt onder de prestatiebeschrijving
- “Oogboring” betreft het verwijderen van een corpus alienum uit het oog. Handelingen beschreven in NHG-standaard M57.
5.3 Tariefsoort
Voor alle prestaties zoals beschreven in artikel 5.2 van deze beleidsregel geldt dat de NZa maximumtarieven vaststelt. Uitzondering hierop vormen de twee prestaties “onderlinge dienstverlening POH-GGZ” (zie 5.2.4): hiervoor geldt een vrij tarief.
De onderbouwing van de rekenmethode die gehanteerd wordt door de NZa om tot de maximumtarieven te komen wordt uiteengezet in het verantwoordingsdocument, dat als bijlage 3 bij deze beleidsregel is opgenomen.
6. Segment 2
6.1 Beschrijving segment
Het tweede segment richt zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg, waarbij naast de huisartsenzorg ook andere disciplines betrokken zijn om een integrale behandeling te leveren. Dit segment heeft betrekking op zorgvragen en aandoeningen die voortkomen uit specifieke kenmerken van een (in omvang) substantieel deel van de populatie. Een ondersteuningsstructuur is wenselijk om deze programmatisch vormgegeven zorg te leveren.
Dit segment bestaat per 1 januari 2015 uit drie onderdelen: Segment 2A (S2A), Segment 2B (S2B) en de module Geïntegreerde eerstelijns zorg (GEZ).
- S2A beschrijft ketenprestaties voor multidisciplinaire samenwerking bij chronische zorg in het kader van Diabetes Mellitus type 2 (DM2), Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD), Vasculair Risicomanagement (VRM) en Astma. Er worden twee prestaties vastgesteld binnen S2A; één prestatie voor de ketenzorg DM2 en VRM en één prestatie voor ketenzorg COPD en astma.
- S2B biedt ruimte voor partijen om programmatische zorg vorm te geven voor elementen van zorg die nog geen onderdeel uit maken van de reguliere integrale bekostiging in S2A. Het gaat hierbij om nieuwe ketens (bijvoorbeeld depressie of programmatische zorg voor kwetsbare ouderen) of nieuwe elementen van zorg binnen de bestaande ketens (bijvoorbeeld farmaceutische zorg) waarbij landelijk overeenstemming is over de aanpak en onderliggende zorgstandaarden. Veldpartijen kunnen de NZa een specifiek verzoek doen om dit segment te vullen met prestaties die aan bovenstaande voorwaarden voldoen. Segment S2B is op dit moment nog niet gevuld met prestaties.
- Via de GEZ-module worden de personele inzet, organisatie en infrastructuur bekostigd die nodig is voor multidisciplinaire samenwerking tussen zorgaanbieders in de eerste lijn. Die inzet, organisatie, infrastructuur en samenwerking richten zich op multidisciplinaire eerstelijnszorg en op resultaten daaruit op het vlak van kwaliteit, doelmatigheid, patiëntgerichtheid (service) en innovatie.
6.2 Prestatiebeschrijvingen
Binnen segment 2A worden twee prestaties onderscheiden: Multidisciplinaire zorg DM2/VRM (zie 6.2.1) en Multidisciplinaire zorg COPD/Astma (zie 6.2.2). Ook kent Segment 2 twee prestaties voor geïntegreerde eerstelijnszorg (zie 6.2.3).
6.2.1 Multidisciplinaire zorg DM2/VRM
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt met Diabetes Mellitus type 2 (vanaf 18 jaar) en/of met verhoogd risico op overlijden aan hart- of vaatziekten, waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden welke ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor Diabetes Mellitus en de zorgstandaard Vasculair Risicomanagement die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast aan de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld (in het geval van VRM een risico van minimaal 5% om binnen 10 jaar te overlijden aan hart- of vaatziekte). De zorg bestaat tenminste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Uitgezonderd van de prestatiebeschrijving zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken vallen wel onder de prestatiebeschrijving.
De prestatie start op het moment dat de diagnose DM type 2 is gesteld of het verhoogde risico (VRM) is vastgesteld en aan eventuele aanvullende inclusiecriteria uit de zorgstandaard is voldaan, en duren zolang de cliënt ‘in zorg’ is.
6.2.2 Multidisciplinaire zorg COPD/Astma.
Deze prestatie betreft zorg aan een patiënt met Chronic Obstructive Pulmonary Disease (COPD) en/of astma, waarbij zorgaanbieders van diverse disciplines de zorgonderdelen in samenhang en in samenwerking met de betreffende patiënt aan de patiënt leveren. De zorgonderdelen die deel uitmaken van deze prestatie worden beschreven binnen de kaders van de standaard voor zorgstandaarden die ingevuld wordt met behulp van de zorgstandaard voor COPD en de zorgstandaard voor Astma die geldt op het moment van sluiten van de overeenkomst en is aangepast op de lokale situatie.
De prestatie betreft de ingevulde standaard voor zorgstandaarden, waarbij de prestatie geldt voor het deel van de zorgstandaard dat inhoud en levering beschrijft nadat de diagnose is vastgesteld. Het bestaat tenminste uit (een) ziekte specifieke en (een) generieke component(en) waarbij de organisatiestructuur en de kwaliteitscyclus waarbinnen de zorgonderdelen geleverd worden, tenminste dienen te voldoen aan de criteria zoals gesteld in het vigerende zorgstandaard model van het Coördinatieplatform Zorgstandaarden.
Uitgezonderd van de prestatie zijn de ANW-zorg, eerstelijnsdiagnostiek, geneesmiddelenzorg en hulpmiddelenzorg. Geneesmiddelen verstrekt binnen een programmatische aanpak van zorg bij het Stoppen met Roken vallen wel onder de prestatiebeschrijving.
De prestatie start op het moment dat de diagnose COPD of Astma is gesteld en aan eventuele aanvullende inclusiecriteria uit de zorgstandaard is voldaan, en duren zolang de cliënt ‘in zorg’ is.
6.2.3 Module geïntegreerde eerstelijnszorg
De “Module geïntegreerde eerstelijnszorg” biedt patiënten de voordelen van multidisciplinaire samenwerking tussen zorgverleners voor wat betreft het leveren van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten. Het tarief is een vergoeding voor de kosten van personele inzet, organisatie en infrastructuur die nodig is voor die samenwerking. Binnen de module onderscheiden we twee prestaties:
Prestatie
|
Geïntegreerde eerstelijnszorg voor samenwerkingsverbanden die rechtspersoonlijkheid bezitten.
|
|
Geïntegreerde eerstelijnszorg voor samenwerkingsverbanden die geen rechtspersoonlijkheid bezitten.
|
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
1. Indien voor samenwerking (sector)specifieke beleidsregels zijn opgesteld, dan gelden die specifieke beleidsregels.
2. De modules kunnen enkel in rekening worden gebracht door een samenwerkingsverband ter bevordering van structurele multidisciplinaire samenwerking in de eerstelijnszorg.
3. Voornoemd samenwerkingsverband is een organisatorisch verband, waarbinnen een aantal beroepsbeoefenaren uit de eerste lijn structureel met elkaar samenwerkt. Deze samenwerking bestaat in ieder geval uit samenwerking tussen een zorgaanbieder die de basisvoorziening huisartsenzorg verleent of kan verlenen met een of meer zorgaanbieders die andere zorg verlenen of kunnen verlenen. Zij bieden en leveren gezamenlijk een geïntegreerd op elkaar afgestemd doelmatig zorgaanbod.
6.3 Tariefsoort
De prestaties in segment 2 kennen een vrij tarief en mogen enkel in rekening worden gebracht indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt. De prestaties in S2A en S2B mogen ook in rekening worden gebracht indien de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt (en daarbij niet zelf contracteert)onder de voorwaarde dat er een overeenkomst is met minimaal 1 andere zorgverzekeraar.
Voor zowel S2A- als S2B-prestaties geldt een vrij tarief per geïncludeerde patiënt per kwartaal, voor de GEZ-module geldt een vrij tarief per verzekerde per kwartaal.
Looptijd tarief
Het overeengekomen tarief voor de twee S2A-prestaties is een tarief per kwartaal en heeft een looptijd van 1 januari tot en met 31 december van enig jaar. Het is partijen toegestaan meerjarige contracten te sluiten, en daarin voor elk jaar van de looptijd van het contract een jaartarief en eventueel aanvullende afspraken overeen te komen.
Tarief onderlinge dienstverlening
De tarieven voor onderlinge dienstverlening in het kader van zowel de S2A- als de S2B-prestaties en de module geïntegreerde eerstelijnszorg zijn vrij.
7. Segment 3
7.1 Beschrijving segment
Segment 3 biedt de ruimte aan verzekeraars en aanbieders om onderling afspraken te maken over het belonen van uitkomsten van zorg en zorgvernieuwing op lokaal niveau. De afspraken binnen segment 3 kunnen betrekking hebben op uitkomsten van zorg geleverd in S1 (huisartsenzorg) en S2 (multidisciplinaire zorg). Ook de zorgvernieuwing kan op beide domeinen betrekking hebben.
Om richting te geven aan de invulling van uitkomstbekostiging worden separate deelprestaties ingevoerd voor een aantal specifieke domeinen (adequaat verwijzen & diagnostiek, doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen, service & bereikbaarheid en ketenzorg).
Ruimte voor zorgvernieuwing in S3 wordt geboden middels drie separate prestaties: e-health, het meekijkconsult en de prestatie overige zorgvernieuwing.
7.2 Prestatiebeschrijvingen
7.2.1 Resultaatbeloning
Binnen het domein Resultaatbeloning worden onderstaande deelprestaties onderscheiden. Deelprestaties mogen niet zelfstandig in rekening worden gebracht. Deze deelprestaties mogen enkel in rekening worden gebracht met minimaal een van de volgende prestaties:
- Inschrijving
- Multidisciplinaire zorg DM2/VRM
- Multidisciplinaire zorg COPD/Astma.
-Resultaatbeloning adequaat verwijzen en diagnostiek
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten als gevolg van het adequaat doorverwijzen naar andere zorgaanbieders, het aanvragen van diagnostiek, of een combinatie van beide.
-Resultaatbeloning doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten als gevolg van het doelmatig voorschrijven van geneesmiddelen. Hierbij kunnen partijen aansluiten bij uniforme indicatoren zoals die van het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik (IVM)1 en algemene indicatoren over het voorschrijven van multisource geneesmiddelen.
-Resultaatbeloning service en bereikbaarheid
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten als gevolg van een verbetering in service en bereikbaarheid. Hieronder vallen afspraken rondom zaken als:
- Het hebben en gebruiken van mogelijkheden voor patiënten om digitaal afspraken te maken met de huisartspraktijk.
- Het hebben en gebruiken van mogelijkheden voor patiënten tot het aanvragen van herhaalrecepten via mail of website.
- Het ingericht hebben van een ochtend en/of avondspreekuur en/of weekendspreekuur.
- Deelname aan een klanttevredenheidsonderzoek.
- Volledige telefonische bereikbaarheid.
-Resultaatbeloning multidisciplinaire zorg
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten rondom multidisciplinaire zorg(programma’s). Hierbij kunnen partijen aansluiten bij de uniforme indicatoren en normen overeengekomen door branchepartijen InEen en Zorgverzekeraars Nederland2.
-Resultaatbeloning overig
Deze deelprestatie biedt ruimte om afspraken te maken over beloning op uitkomsten van zorgkwaliteit en/of kosten bij domeinen andere dan de vier hierboven genoemde.
7.2.2 Zorgvernieuwing
Binnen het domein Zorgvernieuwing worden de volgende prestaties onderscheiden.
-Zorgvernieuwing E-health
Deze prestatie biedt ruimte om afspraken te maken over de vergoeding van of beloning voor inzet van e-health binnen de geboden zorgverlening, voor zover de e-health een van de twee volgende vormen betreft:
- Digitale instrumenten voor zelfmanagement door de patiënt
- Digitale behandelvormen.
Beperking: E-health die samenhangt met enkel de functie POH-GGZ moet in eerste instantie onder die prestatie in rekening worden gebracht (zie 4.2.4); alleen als partijen afspraken maken die de ruimte van die prestatie te boven gaat, kan de S3-prestatie “Zorgvernieuwing E-health” voor dat deel worden gebruikt..
-Zorgvernieuwing Meekijkconsult
De prestatie ‘Meekijkconsult’ biedt de mogelijkheid om afspraken te maken over de inzet van aanvullende middelen, van waaruit de zorgaanbieder de expertise in kan roepen van gespecialiseerde zorgaanbieders zonder hierbij tot verwijzing te hoeven overgaan. Dit kan de inzet zijn van medisch specialistische consultatie of de inzet van andere expertises in het zorgveld. Doel van de inzet moet zijn om verwijzing te voorkomen of, indien verwijzing toch nodig is, om doelgericht te kunnen verwijzen. De huisarts blijft tijdens het meekijkconsult de hoofdbehandelaar.
Indien de zorgaanbieder een afspraak maakt over aanvullende financiering door middel van deze module, kan de inzet van de ingeroepen expertise via onderlinge dienstverlening tegen vrij tarief worden bekostigd.
Beperking: Een meekijkconsult dat samenhangt met enkel de functie POH-GGZ moet in eerste instantie onder die prestatie in rekening worden gebracht (consultatieve raadpleging POH-GGZ, zie 4.2.4); alleen als partijen afspraken maken die de ruimte van die prestatie te boven gaat, kan de S3-prestatie “Zorgvernieuwing Meekijkconsult” voor dat deel worden gebruikt.
-Overige zorgvernieuwing
Deze prestatie biedt ruimte om lokale afspraken te maken over de vergoeding van overige vormen van zorgvernieuwing, die niet in één van de prestaties f of g zijn onder te brengen.
7.3 Tariefsoort
Alle prestaties binnen segment 3 kennen een vrij tarief en kunnen enkel in rekening worden gebracht indien hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde aan ten grondslag ligt.
Voor deelprestaties a tot en met d binnen het domein Resultaatbeloning geldt dat de afgesproken tarieven betrekking hebben op een bedrag per verzekerde, dan wel een bedrag per geïncludeerde patiënt. Voor de deelprestatie e “Resultaatbeloning overig” en de prestaties f tot en met h binnen het domein Zorgvernieuwing geldt de voorgaande beperking niet.
8. Prestaties buiten segmenten
8.1 Beschrijving
Niet alle prestaties zoals deze in de bekostigingssystematiek tot en met 2014 golden, kunnen in 2015 in het drie-segmentenmodel worden ingepast. Het bekostigingsmodel zoals dit voor 2015 geldt kent daarom een restcategorie “prestaties buiten segmenten”.
Op termijn zullen deze prestaties waar mogelijk worden ingevoegd in één of meer van de geïntroduceerde segmenten. In de toelichting bij deze beleidsregel wordt nader ingegaan op de doorontwikkeling van het bekostigingsmodel.3
8.2 Prestatiebeschrijvingen
De volgende prestaties buiten de segmenten worden onderscheiden.
8.2.1 ANW-verrichtingen in HDS
Voor incidentele en acute huisartsenhulp in ANW-uren (avond-, nacht- en weekenduren, zie bijlage 1) is een maximum uurtarief van kracht voor huisartsen die participeren in een huisartsendienstenstructuur (HDS). Het uurtarief brengen huisartsen in rekening bij de HDS waarin zij participeren.
Ten behoeve van de overheveling van de patiëntenstroom van de 2e naar de 1e lijn kan door de huisarts een toeslag in rekening worden gebracht. De huisarts kan deze opslag enkel in rekening brengen indien:
1. De huisarts hiertoe een overeenkomst heeft met de betreffende HDS;
2. De betreffende HDS hiertoe een overeenkomst heeft met de representatieve zorgverzekeraars betreffende het volume en het tarief. De voorwaarden die verbonden zijn aan deze overeenkomst zijn beschreven in de beleidsregel Huisartsendienstenstructuren.
8.2.2 ANW-verrichtingen buiten HDS
Voor huisartsen die niet participeren in een huisartsendienstenstructuur is een separaat consulttarief van kracht voor incidentele en acute huisartsenhulp gedurende de ANW-uren.
Het ANW-consult wordt gedifferentieerd in 6 separate prestaties, die in onderstaande tabel worden weergeven.
Prestatie
|
Consult ANW korter dan 20 minuten
|
|
Consult ANW 20 minuten en langer
|
|
Visite ANW korter dan 20 minuten
|
|
Visite ANW 20 minuten en langer
|
|
Telefonisch consult ANW
|
|
Vaccinatie ANW
|
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
- Voorwaarden, voorschriften en beperkingen 1 t/m 7 van de reguliere consulten (zie 5.2.2) zijn mutatis mutandis van toepassing.
- Consulten/visites voor ANW-zorg mogen alleen in rekening worden gebracht indien de zorgaanbieder niet participeert in een huisartsendienstenstructuur.
- Het declareren van het tarief is alleen toegestaan indien de zorg is verleend tijdens ANW-uren en indien vaststaat dat het tijdstip waarop de hulp is verleend, de patiënt is aan te rekenen.
8.2.3 Informatieverzoek bedrijfsarts of verzekeringsarts
Voor informatieverstrekking aan een bedrijfsarts of verzekeringsarts binnen het kader van sociaalrechtelijke wetgeving worden twee prestaties onderscheiden, met een tarief per verrichting:
Prestatie
|
Telefonische informatieverstrekking
|
|
Schriftelijke informatieverstrekking
|
Voorwaarden, voorschriften en beperkingen:
- Het tarief voor informatieverstrekking mag alleen in rekening worden gebracht indien de vragen schriftelijk zijn gesteld door een bedrijfsarts of verzekeringsarts.
- Voor een gevraagde toelichting/verduidelijking op de verstrekte informatie kan niets aanvullends in rekening worden gebracht.
- Het tarief mag alleen in rekening worden gebracht indien de vragen gesteld zijn in het kader van de volgende wetgeving:
- door of namens arbodiensten in het kader van de Arbeidsomstandighedenwet 1998, het Burgerlijk Wetboek (BW), de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA), de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten (Wet REA) en de op deze wetten gebaseerde lagere regelgeving;
- door of namens de Sociale Verzekeringsbank ter uitvoering van de Algemene nabestaandenwet (ANW), Algemene Kinderbijslagwet (AKW) en de op die wetten gebaseerde lagere regelgeving, alsmede van de Regeling tegemoetkoming onderhoudskosten thuiswonende gehandicapte kinderen 2000 (TOG 2000);
- door of namens de Uitvoering Werknemersverzekeringen (UWV), voorheen het landelijk instituut sociale verzekeringen (Lisv) of de uitvoeringsinstellingen bedoeld in art. 41 OSV 1997 ter uitvoering van:
i. artikel 7: 685 van Burgerlijk Wetboek,
ii. artikel 6 Buitengewoon Besluit Arbeidsverhoudingen,
iii. de Ziektewet (ZW),
iv. de Wet Werk en Inkomen naar Arbeidsvermogen (WIA),
v. de Wet arbeidsongeschiktheidsverzekering zelfstandigen (WAZ),
vi. de Wet arbeidsongeschiktheidsvoorziening jonggehandicapten (WAJONG),
vii. de Wet op de (re)integratie arbeidsgehandicapten (Wet REA),
viii. de Tijdelijke wet beperking inkomensgevolgen arbeidsongeschiktheidscriteria (TWBIA),
ix. de Toeslagenwet (TW),
x. de Werkloosheidswet (WW)
xi. en de Organisatiewet sociale verzekeringen (OSV 1997), alsmede van de op al deze wetten gebaseerde lagere regelgeving.
8.2.4 Uitstrijkjes
Voor een zogenaamd uitstrijkje in het kader van het preventieve bevolkingsonderzoek naar baarmoederhalskanker bestaat de volgende prestatie, met een tarief per verrichting:
Prestatie
8.2.5 Keuringen en onderzoek
Voor keuringen en onderzoek worden veertien prestaties onderscheiden, met een tarief per verrichting:
Prestatie
|
Spreekuurcontrole (voor o.a. bedrijfsgeneeskundig onderzoek)
|
|
Gericht klein onderzoek
|
|
Visitecontrole (voor o.a. bedrijfsgeneeskundig onderzoek)
|
|
Keuring voor invalidenparkeerkaart (kort)
|
|
Keuring voor invalidenparkeerkaart (lang)
|
|
Kleine keuring (oriënterend algemeen lichamelijk onderzoek)
|
|
Periodiek (beperkt) geneeskundig onderzoek
|
|
Scheepvaartkeuring
|
|
Grote keuring
|
|
Invaliditeitskeuring met rapport
|
|
Rijbewijskeuring tot 15 minuten
|
|
Rijbewijskeuring 15 minuten en meer
|
|
Bedrijfs- en sollicitatiekeuring
|
|
Periodiek geneeskundig onderzoek(conform LHV keuring)
|
Voor de reiskosten die de zorgaanbieder eventueel maakt in het kader van keuringen en onderzoek geldt een kilometervergoeding per retourkilometer (is 2 gewone kilometers) vanaf 5 retourkilometers:
Prestatie
|
Kilometervergoeding (vanaf 5 retourkilometers) per retourkilometer
|
8.2.6 Verbruiksmaterialen
De navolgende limitatieve lijst verbruiksmaterialen mogen additioneel op basis van de werkelijk gemaakte kosten (dus na aftrek van eventuele bonussen of kortingen) in rekening worden gebracht:
Prestatie
|
Atraumatisch hechtmateriaal, waaronder lijmen
|
|
Tapemateriaal ten behoeve van enkeldistorties
|
|
Zwangerschapsreactie (planotest en dergelijke)
|
|
Dipslides (urineweginfecties)
|
|
Teststrips bloedsuikerbepaling diabetespatiënten (waaronder eyetone- teststrips)
|
|
Vloeibaar stikstof of histofreezer
|
|
Blaaskatheter
|
|
CRP-sneltest cassette(s)
|
8.2.7 Kostenvergoedingen
De navolgende kostenvergoedingen mogen additioneel op basis van de werkelijk gemaakte kosten (dus na aftrek van eventuele bonussen of kortingen) in rekening worden gebracht. Uitzondering hierop vormen de kosten van ECG maken; hiervoor geldt een normbedrag.
Prestatie
|
Kosten ECG maken
|
|
Kosten entstoffen
|
|
Laboratoriumkosten
|
8.2.8 SCEN
De prestatie steun en consultatie bij euthanasie in Nederland (SCEN) betreft steun en consultatie bij euthanasie aan de patiënt en diens behandelend arts.
De prestatie mag gedeclareerd worden als het gaat om een niet bij de huisarts ingeschreven patiënt en om een verzoek van diens behandelend arts. Onder de prestatie wordt het totaal aan activiteiten van de SCEN-arts begrepen naar aanleiding van een steun/consultatieverzoek, waaronder:
- het overleggen met de behandelaar plus het bestuderen van het medisch dossier ten behoeve van de SCEN;
- het afleggen van de visites bij de patiënt en diens omgeving;
- de verslaglegging ten behoeve van de behandelaar;
- het afsluitend overleg met de behandelaar voor onder meer bespreking van het verslag. Met de bespreking van het verslag wordt de SCEN afgesloten.
8.2.9 Huisartsenzorg voor asielzoekers in de centrale opvang
Voor huisartsenzorg aan asielzoekers in de centrale opvang bestaat een abonnementstarief. Het maximumtarief voor huisartsenhulp voor asielzoekers in de centrale opvang, bijvoorbeeld in een asielzoekerscentrum (AZC), in een opvangcentrum (OC) of in de aanvullende opvang (AVO) is een abonnementstarief per plaats.
8.2.10 Module achterstandsfonds
Via het achterstandsfonds kunnen op een indirecte wijze specifieke zorgactiviteiten in het kader van de achterstandswijkproblematiek worden gefinancierd. Hierbij wordt de mogelijkheid geboden om een bedrag voor de betreffende prestatie in rekening te brengen per kwartaal en per bij de huisarts ingeschreven verzekerde in een opslagwijk (voorheen “achterstandswijk”). Het betreft een vergoeding ter afdracht aan het achterstandsfonds.
8.2.11 M&I-verrichtingen
Voor 26 M&I-verrichtingen bestaan nog separate prestaties. Voor een overzicht van de M&I-verrichtingen en bijbehorende voorwaarden, voorschriften en beperkingen wordt verwezen naar bijlage 2a en 2b.
De verrichtingen M&I geleverd aan verzekerden zoals vermeld in bijlage 2a mogen in rekening worden gebracht tegen een tarief dat per overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde overeen wordt gekomen en kunnen ook in rekening worden gebracht indien de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde uitsluitend restitutiepolissen aanbiedt (en daarbij niet zelf contracteert) onder de voorwaarde dat er een overeenkomst is met minimaal 1 andere zorgverzekeraar.
De verrichtingen M&I in bijlage 2a geleverd aan gemoedsbezwaarden als omschreven in artikel 2.2b van de Zorgverzekeringswet mogen enkel in rekening worden gebracht indien hierover een overeenkomst met de desbetreffende gemoedsbezwaarde is gesloten.
Indien deze overeenkomst met zorgverzekeraar dan wel gemoedsbezwaarde niet tot stand komt, kan de limitatieve lijst van verrichtingen zoals vermeld in bijlage 2b in rekening worden gebracht tegen een door de NZa vastgesteld maximumtarief.
Uitzondering op bovenstaande voorwaarden vormen de vijf M&I-verrichtingen die niet gedekt worden door de basisverzekering. Het betreft de prestaties:
- Chirurgie in verband met cosmetiek
- Varices sclerosering in geval van cosmetiek,
- Reizigersadvisering
- Sterilisatie van de man
- Besnijdenis
Voor deze M&I-verrichtingen geldt dat deze ook in rekening mogen worden gebracht zonder contract met de zorgverzekeraar.
Voor huisartsenzorg in het kader van de verrichtingenlijst M&I mogen naast de daarvoor vastgestelde verrichtingen geen andere verrichtingen in rekening worden gebracht, tenzij expliciet contractueel overeengekomen.
Het totaal aan medisch noodzakelijke handelingen zoals beschreven in de per prestatie relevante NHG-richtlijnen (dan wel overige voor het uitvoeren van de specifieke prestatie relevante richtlijnen) is onderdeel van de beschreven prestatie. Bij meerdere prestaties zijn verwijzingen opgenomen naar specifieke NHG-richtlijnen die de handelingen beschrijven.
8.3 Tariefsoort
Alle prestaties beschreven in artikel 8.2 van deze beleidsregel kennen een maximumtarief, behoudens de M&I-verrichtingen zoals beschreven in artikel 8.2.11 en bijlage 2a. Voor de M&I-verrichtingen geldt een vrij tarief, onder voorwaarde dat hier een overeenkomst met de zorgverzekeraar van de desbetreffende verzekerde, dan wel gemoedsbezwaarde, aan ten grondslag ligt. Indien deze overeenkomst ontbreekt, gelden maximumtarieven voor de prestaties zoals vermeld in bijlage 2b.
De onderbouwing van de rekenmethode die gehanteerd wordt door de NZa om tot de maximumtarieven te komen, wordt uiteengezet in het verantwoordingsdocument, dat is opgenomen als bijlage 3 bij deze beleidsregel.
TOELICHTING
Algemeen
Segmentenmodel:
In juni 2012 heeft de NZa een advies uitgebracht aan de minister van VWS over de bekostiging van huisartsenzorg en geïntegreerde zorg. In dat advies verkende de NZa vier mogelijke bekostigingsmodellen. In het Regeerakkoord VVD-PvdA van november 2012 werd vervolgens de politieke keuze gemaakt voor een nieuw systeem van bekostiging voor huisartsenzorg. “Dit systeem gaat uit van populatiegebonden bekostiging en biedt ruimte voor aanvullende beloningsafspraken met verzekeraars”, aldus het regeerakkoord. Deze hoofdlijn is door de minister en veldpartijen in de zomer van 2013 verder uitgewerkt in het eerstelijnszorgakkoord. Hierin beschrijven partijen de uitgangspunten en doelen van het nieuwe model, alsmede de hoofdstructuur met drie segmenten:
- Segment 1: Basisvoorziening huisartsenzorg.
- Segment 2: Multidisciplinaire/programmatische/chronische zorg.
- Segment 3: Belonen op (gezondheids)uitkomsten en stimuleren van zorgvernieuwing.
In februari 2014 heeft de NZa vervolgens opnieuw advies uitgebracht, over (de invulling van) dit 3-segmentenmodel in de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg, met daarin aandacht voor de eerste stappen in 2015 en de vervolgstappen in latere jaren. Op 19 mei heeft de minister van VWS de Eerste en Tweede Kamer geïnformeerd over de nieuwe bekostiging en de aanwijzing die zij voornemens was te geven hierover aan de NZa. Die aanwijzing heeft de minister op 14 juli 2014 aan de NZa gestuurd. In de maanden maart-juni 2014 hebben de partijen van het Eerstelijnszorgakkoord daarnaast ook stappen gezet voor de concrete invulling van het 3-segmentenmodel, met name betreffende de invulling van segment 3 en de overheveling van M&I-verrichtingen naar segment 1. Die stappen zijn ook al zoveel mogelijk en voor zover nodig opgenomen in de regelgeving voor 2015.
Ontwikkeling:
Deze beleidsregel beschrijft het NZa-beleid rondom de bekostiging van huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg zoals die in 2015 zal luiden. Naar verwachting zal de bekostiging in de komende jaren een verdere ontwikkeling doormaken. Op een aantal punten is daarbij het veld aan zet. De NZa voorziet dat op de volgende onderdelen de komende jaren (mogelijk) nog wijzigingen in de bekostiging zullen optreden:
- Differentiatie inschrijftarieven: De NZa is voornemens te onderzoeken in hoeverre de huidige differentiatie van de inschrijftarieven (op leeftijd en naar wel/niet achterstandswijk) nog voldoet. Streven is om eventuele verbeteringen al per 2016 door te voeren.
- Overheveling resterende M&I-verrichtingen: Per 2015 wordt van achttien M&I-verrichtingen de separate betaaltitel afgeschaft (en overgeheveld naar Segment 1, zie artikelsgewijze toelichting bij 5.2.2-5.2.3 en 5.2.5). Mogelijk volgen in latere jaren ook andere M&I-titels.
- ‘Buiten scope’-prestaties: Bij het NZa-advies van februari 2014 is een aantal prestaties ‘buiten scope’ geplaatst, d.w.z. niet meegenomen bij de toedeling naar de drie segmenten. In de tweede helft van 2014 zal de NZa over deze prestaties adviseren. Plaatsing in het segmentenmodel kan dan per 2016 plaatsvinden.
In segment 1 is de bekostiging op basis van inschrijvingen en consulten gehandhaafd. Partijen kunnen experimenteren met een bekostiging zonder consulten als betaaltitel door gebruik te maken van de beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten’, of door gebruik te maken van de tarief- en prestatiestructuur binnen de reguliere bekostigingssystematiek zoals beschreven in deze beleidsregel.
Redactioneel
Het segmentenmodel heeft ook redactioneel gevolgen voor de NZa-beleidsregels. In voorliggende beleidsregel komen vijf oude beleidsregels samen:
- Huisartsenzorg
- Huisartsenzorg - Verrichtingenlijst M&I
- Samenwerking ten behoeve van geïntegreerde eerstelijnszorgproducten
- Integrale bekostiging multidisciplinaire zorgverlening chronische aandoeningen
De korte beschrijvingen van de wijze waarop de NZa de maximumtarieven van de prestaties in segment 1 onderbouwt, hebben we verplaatst en van meer toelichting voorzien. Zie bijlage 3, het zogenaamde verantwoordingsdocument.
Nieuwe systematiek tariefonderbouwing
Uit het verantwoordingsdocument blijkt ook dat de NZa met ingang van 2014 een nieuwe systematiek van tariefonderbouwing hanteert voor de huisartsenzorg, gebaseerd op het kostenonderzoek van Significant uit 2012 over het jaar 2010. Daarnaast is in die tarieven een nieuw bedrag toegepast voor de arbeidskosten (voorheen ‘norminkomen’), gebaseerd op onderzoek van KPMG uit 2013.
De tariefonderbouwing stelt de ‘gemiddelde’ huisarts centraal. Het Significant-onderzoek wees uit dat de relevante inkomsten van de gemiddelde praktijk per fte huisarts-eigenaar in 2010 ca. €304.000 bedroegen. Daartegenover stond een bedrag aan relevante praktijkkosten van ca. €167.000. Om tot een totaal kostenbedrag te komen moet daar een normatief arbeidskostenbedrag voor de huisarts-eigenaar (voorheen ‘norminkomen’) bij opgeteld worden. In 2013 is het arbeidskostenbedrag opnieuw vastgesteld op ca. €125.000. Teruggerekend naar 2010 komen deze arbeidskosten neer op ca. €118.000. Samen met de gemeten praktijkkosten levert dit een totaal kostenbedrag op in 2010 van ca. €285.000 (€167.000 + €118.000).
Uit het Significant-onderzoek bleek verder dat een substantieel deel van de relevante inkomsten afkomstig was van niet-tariefgereguleerde activiteiten. Het gaat om prestaties waar partijen vrij zijn een prijs af te spreken, bijvoorbeeld de prestaties geïntegreerde zorg (keten-DBC’s). Dit vrije deel betrof 23% van de inkomsten. Het is naar mening van de NZa dan onredelijk om het gehele kostenbedrag als grondslag te nemen voor de gereguleerde tarieven. Om het deel te bepalen dat wel als grondslag genomen zou worden, heeft de NZa gekozen om aan te sluiten bij de gemeten inkomstenverhouding: 77-23. Kern van de nieuwe systematiek is dat de NZa van de relevante kosten (arbeidskosten en praktijkkosten) met ingang van 2014 77% toerekent aan de activiteiten waarvan de NZa de tarieven moet vaststellen.
Met andere woorden, de door de NZa gereguleerde tarieven zijn vanaf 2014 zo berekend dat zij 77% van de kosten van een gemiddelde praktijk dekken, bij een gemiddelde productie in het tariefgereguleerde segment. Impliciet geeft de NZa hiermee ook aan dat de gemiddelde praktijk de overige 23% zal dekken met inkomsten uit activiteiten met vrije tarieven, zoals dit in 2010 ook het geval was.
Met het toerekenen vanaf 2014 van 77% van de gemeten totale kosten aan tariefgereguleerde activiteiten, rekent de NZa impliciet ook 23% van de kosten toe aan de activiteiten met vrije tarieven. Dit is voor het eerst. In de oude systematiek hoefde de NZa niet toe te rekenen. De kostenbedragen uit de oude systematiek waren doorgeïndexeerde bedragen die stamden uit de tijd dat praktijken zich (vrijwel) alleen bezig hielden met tariefgereguleerde activiteiten. Uit de oude systematiek zijn dan ook geen impliciete uitspraken van de NZa af te leiden over kosten toegerekend aan activiteiten in het vrije deel. Dat de NZa dit vanaf 2014 wel doet, wil niet zeggen dat de NZa meer of minder kosten (impliciet) is gaan toerekenen aan het vrije deel.
Artikelsgewijs
Artikel 2: Reikwijdte
De reikwijdte van de nieuwe beleidsregel is ruimer dan de optelsom van de reikwijdtes van de voorgaande beleidsregels. Met name het begrip ‘multidisciplinaire zorg’ is ruimer dan de reikwijdte van de ‘oude’ ketenzorg (diabetes type 2, COPD en VRM) en GEZ-module bij elkaar. Dit betekent dat Segment 2 en Segment 3 ruimte bieden aan het veld om nieuwe zorgvormen binnen dit kader te ontwikkelen. Voor nieuwe landelijke multidisciplinaire zorg verloopt de procedure via de NZa (zie bij artikel 6.1), voor nieuwe lokale huisartsenzorg of multidisciplinaire zorg onder de S3-prestatie ‘Zorgvernieuwing’ kunnen zorgaanbieder(s) en zorgverzekeraar(s) dit doen zonder tussenkomst van de NZa. Innovatie-experimenten die binnen deze nieuwe reikwijdte vallen, hoeven dus niet meer gebruik te maken van de beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten’.
Artikel 5.2.1 – 5.2.2
De prestaties ‘Inschrijving’ en ‘Consult regulier’ hebben een uitgebreidere prestatiebeschrijving, waaruit duidelijk wordt wat de prestatie biedt aan de ingeschreven verzekerde resp. de patiënt. De oorspronkelijke teksten over de grondslag voor de vergoeding zijn gehandhaafd. Ook staan enkele beperkingen en voorwaarden die voorheen alleen in de tariefbeschikking waren opgenomen, nu ook in de beleidsregel. Tevens is bij ‘Inschrijving’ voor de duidelijkheid de voorwaarde toegevoegd dat het tarief alleen in rekening mag worden gebracht als de verzekerde zich uit eigen beweging heeft ingeschreven bij de zorgaanbieder.
Artikel 5.2.2
Het blijft mogelijk om specifieke afspraken te maken over de vergoeding van de inzet van somatische praktijkondersteuning (POH-S). Hierbij kan overeen worden gekomen dat de volledige kosten van de POH-S vanuit de ketenzorgprestaties en/of opslagen op het inschrijftarief wordt vergoed . In die gevallen geldt dat de declaratie van reguliere (S1) consulten door de POH-S niet mogen plaatsvinden, aangezien dan sprake zou zijn van dubbele bekostiging. Er kan ook overeen worden gekomen dat de kosten van de POH-S wel gedeeltelijk worden gedekt door declaratie van consulten in segment 1. Hierbij zou dan rekening gehouden moeten worden in de overeen te komen tarieven voor de prestaties binnen segment 2 en/of de opslagen op het inschrijftarief. Voor een eventuele overige component (bijvoorbeeld programmatische POH-S-zorg bij koptarief) kunnen partijen afspraken maken binnen ‘Overige zorgvernieuwing’ in Segment 3. In alle gevallen is het noodzakelijk dat contractueel duidelijke afspraken worden gemaakt over de wijze van declaratie en vergoeding.
Artikel 5.2.2 – 5.2.3
Met ingang van 2015 zijn achttien verrichtingen niet meer te declareren als M&I-verrichting. Voor negen van die verrichtingen zijn vijf nieuwe verrichtingen gecreëerd in segment 1 (zie 5.2.5). Voor de overige negen geldt dat zij met een bestaande consultprestatie in rekening kunnen worden gebracht, conform onderstaande tabel (in de tabel zijn ter informatie ook de Vektiscodes opgenomen):
|
NZa-prestatie vanaf 2015
|
NZa-prestatie voor 2015
(M&I-verrichting)
|
Vektis-code 2014
|
|
Consult 20 minuten of langer
|
- Postoperatief consult in de praktijk
- Verrichting ter vervanging van
specialistenbezoek
- Trombosebeen
- Varices sclerosering
- Therapeutische injectie (Cyriax)
- Aanmeten en plaatsen pessarium
- IUD aanbrengen / Implanteren of
verwijderen implanonstaafje
|
13016
13018
13019
13020
13023
13025
13042
|
|
Visite 20 minuten of langer
|
- Postoperatief consult thuis
|
13017
|
|
Visite passant 20 minuten of langer
|
- Kortdurende opname
|
13046
|
De maximumtarieven van de prestaties die vanaf 2015 in rekening kunnen worden gebracht zijn veelal lager dan de vrije tarieven die voor 2015 werden afgesproken voor deze verrichtingen. Het verschil wordt gecompenseerd via de maximumtarieven voor de ‘Inschrijving’. De inschrijftarieven worden hiervoor met 1,00% verhoogd. Dit betekent dat een (norm)praktijk met 2.168 ingeschreven verzekerden in 2015 extra inkomsten ontvangt uit het inschrijftarief van ca. €1.500 (= 1,00% x 2.168 x €70) ter compensatie voor de lagere tarieven. Zie ook bijlage 3 (verantwoordingsdocument), paragraaf 6.
Artikel 5.2.4
Afgezien van de jaarlijks terugkerende indexering en nacalculatie4 heeft de NZa in het maximumtarief van de module POH-GGZ slecht één wijziging doorgevoerd: een verhoging van het moduletarief met 1%. Dit heeft te maken met het gelijktrekken van het consulttarief van de POH-GGZ met de reguliere consulttarieven. Dit gelijktrekken zorgt voor een daling van het consulttarief POH-GGZ met 3%. De verhoging van het moduletarief met 1% compenseert voor de daling van het consulttarief, zodat het effect per saldo neutraal uitpakt.
Verder is er in feite niets veranderd, ook niet in de tariefonderbouwing. Dit betekent concreet dat de NZa-onderbouwing van het tarief van de module ook in 2015 neerkomt op 1 fte POH-GGZ op 7.050 ingeschreven verzekerden.
Zie ook bijlage 3 (verantwoordingsdocument), paragraaf 7.
Artikel 5.2.5
Met ingang van 2015 zijn achttien verrichtingen niet meer te declareren als M&I-verrichting. Voor negen van die verrichtingen geldt dat zij met een bestaande consultprestatie in rekening kunnen worden gebracht (zie 5.2.2-5.2.3). Voor de overige negen zijn vijf nieuwe verrichtingen gecreëerd in segment 1, conform onderstaande tabel (in de tabel zijn ter informatie ook de Vektiscodes opgenomen). Voor deze vijf nieuwe verrichtingen geldt een contracteervereiste.
|
NZa-prestatie vanaf 2015 (segment 1)
|
NZa-prestatie voor 2015
(M&I-verrichting)
|
Vektis-code 2014
|
|
Chirurgie
|
- Chirurgie
- Chirurgie, categorie A
- Chirurgie, categorie B
|
13012
13047
13048
|
|
Intensieve zorg, dag
|
- Intensieve zorg, visite, dag
- Intensieve zorg, visite 20 minuten
of langer, dag
|
13034
13035
|
|
Intensieve zorg, ANW
|
- Intensieve zorg, visite, ANW
- Intensieve zorg, visite 20 minuten
of langer, ANW
|
13036
13037
|
|
Ambulante compressietherapie bij ulcus cruris
|
- Ambulante compressietherapie
bij ulcus cruris
|
13015
|
|
Oogboring
|
- Oogboring
|
13024
|
Voor de vijf nieuwe verrichtingen gelden maximumtarieven. Deze zijn onderbouwd conform de methode waarmee de bestaande maximumtarieven zijn herijkt per 2014; zie bijlage 3 (verantwoordingsdocument), paragraaf 6.
Artikel 6.1
De reikwijdte van de nieuwe beleidsregel is ruimer dan de optelsom van de reikwijdtes van de voorgaande beleidsregels. Met name het begrip ‘multidisciplinaire zorg’ is ruimer dan de reikwijdte van de ‘oude’ ketenzorg (diabetes type 2, COPD en VRM) en GEZ-module bij elkaar. Dit betekent dat Segment 2 ruimte biedt aan het veld om nieuwe zorgvormen binnen dit kader te ontwikkelen. Deel S2A van Segment 2 gaat in 2015 van start met twee prestaties: ‘Multidisciplinaire zorg DM2/VRM’ en ‘Multidisciplinaire zorg COPD/Astma’. Deel S2B bevat nog geen prestaties. Voor nieuwe landelijke multidisciplinaire zorg in S2A of S2B verloopt de procedure via de NZa: zorgaanbieders en zorgverzekeraars (of bijvoorbeeld InEen en ZN namens hen) kunnen bij de NZa een onderbouwd verzoek indienen voor een nieuwe prestatie binnen S2A of S2B. De NZa zal, indien het verzoek past binnen de kaders van de beleidsregel en aan de overige eisen gesteld in de Wmg, de nieuwe prestatie toevoegen aan de bestaande in Segment 2.
Artikel 6.2.1 t/m 6.2.3
Elke prestatie in S2A beschrijft een zorgtraject voor twee ziektebeelden die gezamenlijk bij één patiënt kunnen voorkomen, bijvoorbeeld Diabetes en VRM. Het is niet toegestaan om de zelfde prestatie twee keer bij de zelfde patiënt in rekening te brengen. Het is zorgverzekeraars en zorgaanbieders wel toegestaan om een gedifferentieerd tarief af te spreken, bijvoorbeeld drie tarieven: voor patiënten met de ene, de andere of beide aandoeningen. Indien patiënten twee aandoeningen hebben uit verschillende prestaties, bijvoorbeeld Diabetes en Astma, dan kunnen beide S2A-prestaties in rekening worden gebracht.
Hoewel de nieuwe bekostiging uitgaat van integrale tarieven voor programmatische multidisciplinaire zorg, blijft vooralsnog de mogelijkheid bestaan om aanvullende kosten van ketenzorg te vergoeden via een opslag op het inschrijftarief. Deze opslag wordt dan vormgegeven als een tarief per ingeschreven verzekerde en wordt in rekening gebracht als (onderdeel van de) GEZ-module. Als zorgaanbieders en zorgverzekeraars de behoefte hebben om enkel de aanvullende kosten van ketenzorg te vergoeden via een separate prestatie per geïncludeerde patiënt, dan kan hiervoor de reguliere ketenzorgprestatie voor gehanteerd worden, maar dan tegen een overeengekomen tarief dat enkel de aanvullende kosten van ketenzorg weergeeft.
Artikel 7.1
Alle prestaties in segment 3 kunnen betrekking hebben op huisartsenzorg of op multidisciplinaire zorg.
Met de komst van de prestaties in Segment 3 verdwijnen de M&I-modules (Vektiscodes 14.xxx) als betaaltitel. Voor zover partijen de afspraken willen continueren, zullen zij deze moeten omzetten naar de nieuwe bekostiging: een van de resultaatbeloningsdomeinen, e-health of overige zorgvernieuwing. Vanuit de NZa-regelgeving is er geen bezwaar om de ‘oude’ Vektiscodes te blijven gebruiken. (Vektiscodes maken geen deel uit van de NZa-regelgeving.) Het voorgaande is ook van toepassing op de zogenaamde variabiliseringsregeling’, die tot en met 2014 als M&I-module werd gedeclareerd.
Artikel 7.2.1
De voorschrijfmonitor ontwikkeld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik en beheerd door Vektis bevat in 2014 29 specifieke indicatoren. Partijen zijn in gesprek om deze monitor uit te breiden met een aantal meer algemene indicatoren over het voorschrijven van multisource geneesmiddelen.
Artikel 7.2.2
De prestatie Zorgvernieuwing Meekijkconsult is een aanvulling op bestaande mogelijkheden om de expertise van specialisten in te roepen. Bestaande mogelijkheden blijven bestaan
Met het introduceren van prestaties in het domein Zorgvernieuwing ontstaat er een reguliere bekostiging voor een aantal innovatie-experimenten die nu lopen onder de beleidsregel ‘Innovatie ten behoeve van nieuwe zorgproducten’ (BR Innovatie). Het staat partijen vrij om hun innovatie-experiment te blijven declareren onder de BR Innovatie of om dit om te zetten naar een declaratie onder deze beleidsregel. Experimenten met consultloze bekostiging kunnen ook zowel onder de BR Innovatie als onder deze beleidsregel ingericht worden.
Artikel 8.2.11
De volgende M&I-verrichtingen verdwijnen per 1 januari 2015 als separate betaaltitel:
|
Verrichting
|
Vektis-code
|
|
Chirurgie
|
13012
|
|
Ambulante compressietherapie bij ulcus cruris
|
13015
|
|
Postoperatief consult inclusief verwijdering hechtmateriaal, in de praktijk
|
13016
|
|
Postoperatief consult inclusief verwijdering hechtmateriaal, thuis
|
13017
|
|
Verrichting ter vervanging van specialistenbezoek
|
13018
|
|
Trombosebeen
|
13019
|
|
Varices sclerosering
|
13020
|
|
Therapeutische injectie (Cyriax)
|
13023
|
|
Oogboring
|
13024
|
|
Aanmeten en plaatsen pessarium
|
13025
|
|
Intensieve zorg, visite, dag
|
13034
|
|
Intensieve zorg, visite langer dan 20 minuten, dag
|
13035
|
|
Intensieve zorg, ANW visite
|
13036
|
|
Intensieve zorg, ANW visite langer dan 20 minuten
|
13037
|
|
IUD inbrengen/ Implanteren c.q. verwijderen implanonstaafje
|
13042
|
|
Kortdurende opname
|
13046
|
|
Chirurgie, categorie A
|
13047
|
|
Chirurgie, categorie B
|
13048
|
Aanpassingen beleidsregel 2015 naar aanleiding van uitspraak CBb
Wijzigingen naar aanleiding van uitspraak CBb 1 december 2015
Het College van Beroep voor het Bedrijfsleven (CBb) heeft 1 december 2015 geoordeeld dat de Vereniging Praktijkhoudende Huisartsen (VPH) gedeeltelijk in het gelijk wordt gesteld in de juridische procedure tegen de tariefbeschikking “huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg” 2015.
De NZa heeft in de beleidsregels voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 , en de daaruit volgende tariefbeschikkingen, voor een aantal prestaties bepaald dat deze alleen in rekening mogen worden gebracht als de huisarts en zorgverzekeraar dit per contract overeenkomen.
Het CBb heeft geoordeeld dat de huisarts ook zonder contract in staat moet zijn om zorgprestaties te leveren en daar een redelijke vergoeding voor in rekening kunnen brengen. Het CBb heeft geoordeeld dat de vergoeding voor deze prestaties op basis van de NZa-beleidsregels feitelijk nihil is, en daarmee geen redelijke vergoeding.
Gelet op de inhoud van de rechterlijke uitspraak heeft dit geleid tot een nieuwe beleidsregel en tariefbeschikking voor huisartsenzorg en multidisciplinaire zorg 2015 .Deze beleidswijziging werkt ook door in de beleidsregel 2016 en 2017.
De volgende beleidswijzigingen worden met terugwerkende kracht doorgevoerd:
- Bij de prestaties in de categorie “passanten” vervalt het contractvereiste in zijn geheel.
- Bij de prestaties in de categorie “ANW-buiten HDS” vervalt het contractvereiste in zijn geheel.
- Bij de prestaties in de categorie “oud M&I-verrichtingen binnen segment 1” vervalt het contractvereiste in zijn geheel.
- Voor 16 M&I-verrichtingen waarvoor een vrij tarief geldt (inclusief het contractvereiste) wordt een aanvullende declaratietitel tegen maximumtarief geïntroduceerd welke zonder contract in rekening kan worden gebracht.
Wijzigingen naar aanleiding van uitspraak CBb 3 november 2016
Naar aanleiding van een aanvullende beroepsprocedure heeft het CBb op 3 november 2016 nogmaals uitspraak gedaan rondom het contractvereiste. Voor de beleidsregel 2015 resulteert dit in twee aanvullende aanpassingen die met terugwerkende kracht worden doorgevoerd.
- Voor zowel de module POH-GGZ als het consult POH-GGZ vervalt het contractvereiste.
- Voor de module achterstandsfonds vervalt het contractvereiste.
Met het verdwijnen van het contractvereiste acht de NZa het noodzakelijk dat de prestatieomschrijvingen worden aangescherpt. Deze aanscherping vond tot nu toe plaats via het contract tussen zorgverzekeraar en zorgaanbieder. Het contractvereiste maakte het voor de NZa mogelijk om relatief “open” prestatiebeschrijvingen te hanteren, aangezien zorgverzekeraars en aanbieders de prestaties contractueel verder invulling konden geven. Daar waar mogelijk en nodig neemt de NZa aanvullende bepalingen over die zorgverzekeraars via het contract stellen aan declaratie van de specifieke verrichtingen.