Algemeen
Met de overheveling van verpleging en verzorging naar de Zvw zijn de prestaties vanuit de AWBZ gecontinueerd en waar mogelijk samengevoegd. In 2016 zijn de prestaties beloning op maat en de regionale beschikbaarheidsvoorziening voor onplanbare zorg toevoegd. Daarnaast is er een aparte beleidsregel opgesteld voor het experiment bekostiging verpleging en verzorging.
In 2017 is de prestatie ketenzorg dementie toegevoegd. Voor verblijf of dagopvang bij intensieve kindzorg is de bekostiging vastgesteld in de Beleidsregel verpleegkundige dagopvang en verblijf bij intensieve kindzorg. Hiernaast is wijkgericht werken als aparte prestatie afgeschaft. De prestatie beloning op maat biedt de ruimte voor het maken van afspraken in het kader van wijkgericht werken.
De Beleidsregel verpleging in de thuissituatie, noodzakelijk in verband met medisch specialistische zorg (MSVT) is per 2018 vervallen. De zorg die middels deze beleidsregel in rekening kon worden gebracht, valt voortaan onder de Beleidsregel verpleging en verzorging. De prestaties persoonlijke verzorging en oproepbare verzorging zijn samengevoegd tot verzorging, en de prestaties verpleging en oproepbare verpleging tot verpleging. Onder de prestaties verzorging en verpleging valt dus voortaan zowel de planbare als de onplanbare zorg.
Hiernaast is de prestatie verpleging en verzorging aan kinderen tot 18 jaar toegevoegd. Uit het kostenonderzoek is gebleken, dat met het leveren van verpleging en verzorging aan kinderen een substantieel hogere kostprijs gemoeid is dan met de verpleging en verzorging aan andere patiëntgroepen.
Artikelsgewijs
Artikel 1
Uur directe zorgverlening
Een uur directe zorgverlening is gedefinieerd als de directe contacttijd in uren tussen zorgaanbieder en patiënt, alsmede de tijd besteed in het kader van indicatiestelling.
Onder directe zorgverlening wordt niet verstaan:
- activiteiten van niet-uitvoerenden (leidinggevenden, staf,
administratie, management);
- coördinatie van zorg op kantoor of bij verwijzers;
- preventie en voorlichting in groepsverband, dan wel individueel op kantoor (met uitzondering van AIV);
- fysiotherapie, ergotherapie;
- reistijd, bijscholing, stage en dergelijke.
Artikel 3 Reikwijdte
De door de zorgaanbieders geleverde verpleging en verzorging waar deze regeling op toe ziet, betreft alleen de zorg die onder de aanspraak van de Zvw valt.
Persoonsgebonden budget
De regeling is ook van toepassing wanneer een natuurlijke persoon of rechtspersoon als bedoeld in artikel 1 aanhef en onder c van de Wmg verpleging en verzorging levert in het kader van een persoonsgebonden budget (pgb). Maar niet iedereen is zorgaanbieder in de zin van de Wmg. Evenmin brengt elke zorgaanbieder tarieven in rekening. De categorieën (a) zorgverleners die wel zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar géén tarieven in rekening brengen en (b) zorgverleners die géén zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, vallen niet onder de werking van de prestatie- en tariefregulering van de regeling. Met de introductie van het pgb is dit meer naar voren gekomen. In de brief van de Staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer van 20 oktober 20152 wordt op drie verschillende categorieën zorgverleners ingegaan:
“Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg én tarieven in rekening brengen
Hierbij gaat het om zorgverleners die hun zorg beroeps- of bedrijfsmatig leveren en daarmee onder de definitie van artikel 1, onderdeel c, Wmg vallen. Als deze zorgaanbieders tarieven in rekening brengen bij verzekeraar of consument, dan vallen ze onder de reikwijdte van tarief- en prestatieregulering. Daarbij valt in ieder geval te denken aan zzp’ers en reguliere zorginstellingen.
Voor deze groep geldt dat alle eisen van de Wmg en de daaruit voortvloeiende regelgeving op hen van toepassing is. Dat betekent ook dat op hen het macrobeheersinstrument (mbi) van toepassing is.
Dit vloeit mede voort uit het feit dat de Zvw-pgb een restitutievariant binnen de Zvw is. Behalve met een pgb kan aan een verzekerde gecontracteerde verpleging en verzorging ook uit hoofde van een restitutieverzekering vergoed worden. Onderscheid maken tussen Zvw-pgb en een restitutieverzekering is derhalve niet passend.
Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar geen tarieven in rekening brengen
Een deel van de zorgverleners valt wel onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1, onderdeel c, Wmg, maar doordat zij geen tarieven in rekening brengen, vallen zij buiten de bepalingen hierover. Het gaat daarbij om de zorgverleners die de zorg leveren op grond van een arbeidsovereenkomst met de verzekerde. De zorgverlener brengt geen tarief in rekening, maar ontvangt loon van de verzekerde. Dat is vergelijkbaar met zorgverleners die elders, bijvoorbeeld bij een instelling, in loondienst zijn. Ook zij ontvangen loon en vallen dus niet als individu onder de tarief- en prestatieregulering.
Doordat deze zorgverleners geen tarieven in rekening brengen zijn declaratieregelingen op grond van de tarief- en prestatiebepalingen niet op hen van toepassing. Dat betekent onder meer dat op deze groep het mbi niet van toepassing is.
Voor deze groep is nog wel relevant dat de Wmg in algemene zin eisen stelt aan zorgaanbieders. Niet alle eisen zijn echter toepasbaar op deze groep zorgverleners.
Zorgverleners die geen zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg
Zorgverleners die zorg verlenen rechtstreeks voortvloeiend uit een bestaande sociale relatie, vallen niet onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1, onderdeel c, Wmg.3 Dat betekent dat deze zorgverleners niet onder de werking van de Wmg vallen en niet gehouden zijn aan de bepalingen die de Wmg ten aanzien van het verlenen van zorg stelt. Dat heeft onder meer tot gevolg dat de bepalingen over tarieven en prestaties niet op hen van toepassing zijn. Daarmee is ook het mbi niet op hen van toepassing. Ook eisen die de Wmg in algemene zin stelt aan zorgaanbieders zijn niet op deze groep van toepassing.”
Artikel 5 Algemeen
Verpleging en verzorging kan bijvoorbeeld worden gedeclareerd op basis van de methode ‘zorgplan is realisatie’. Daarbij bestaat wel de eis dat het aannemelijk is dat de zorg daadwerkelijk geleverd is.
Artikel 5.2 AGB-code
Bij iedere declaratie moet een AGB-code vermeld worden. AGB-codes worden op verschillende niveaus afgegeven. Zo zijn er AGB-codes voor zorginstellingen, maar bijvoorbeeld ook voor individuele zorgaanbieders. Voor de declaratie gaat het om de AGB-code op het hoogste aggregatieniveau. Het gaat dus om de AGB-code van de zorgaanbieder, zijnde een individu of een organisatie, die de prestaties voor verpleging en verzorging (niet zijnde onderlinge dienstverlening) declareert.
Artikel 5.9 Uurtarief naar evenredigheid bestede tijd
De tarieven voor zorg worden door de NZa met een eenheid per uur vastgesteld. Het komt echter voor dat slechts een deel van een uur zorg wordt geleverd aan een patiënt. Als dit het geval is, wordt het in rekening te brengen aantal eenheden naar evenredigheid berekend. Hiermee wordt voorkomen dat wanneer men bijvoorbeeld zeventien minuten zorg levert, een volledig uur in rekening wordt gebracht. De afronding vindt plaats per declaratieperiode. Dit betekent dat er wordt afgerond op het moment dat de declaratie plaatsvindt en niet per zorgmoment.
Voor de afronding van het aantal, naar evenredigheid, in rekening te brengen eenheden, wordt uitgegaan van schriftelijke overeenkomsten tussen zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Als er voorafgaand aan de declaratie geen schriftelijke overeenkomst tussen zorgaanbieder en zorgverzekeraar aanwezig is over de werkwijze rondom de afronding van de geleverde zorg, schrijft de regeling voor dat wordt afgerond naar het dichtstbijzijnde veelvoud van vijf minuten. Dit betekent bijvoorbeeld dat voor dertien minuten geleverde zorg vijftien minuten worden gedeclareerd. Voor zes uur en twaalf minuten geleverde zorg wordt zes uur en tien minuten gedeclareerd.
Artikel 5.7 en 5.8 Beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg
De declaratiebepalingen in artikel 5.7 en 5.8 maken het mogelijk voor beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg een maximaal aantal extra uren in rekening te brengen bovenop de daadwerkelijk geleverde uren directe contacttijd. Deze extra uren zijn bedoeld als een vergoeding voor extra kosten die gemaakt zijn in het kader van beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg. Ook zijn ze bedoeld om de met beeldschermcommunicatie en farmaceutische telezorg behaalde doelmatigheidswinst, ook ten voordele van de zorgaanbieder te laten komen, zodat de doelmatigheidswinst niet uitsluitend als een vermindering van omzet wordt ervaren.
Artikel 5.9
Rekenvoorbeeld voor de berekening van de te declareren tijd bij de toepassing van de prestatie AIV aan patiënten in een groep:
7 patiënten in een AIV sessie van een uur:
60 minuten gedeeld door 7 patiënten = 60/7= 8,57 minuut per patiënt.
Door af te ronden op 5 minuten mag er in dit geval 10 minuten per patiënt worden gedeclareerd.