1. Begripsbepalingen
In deze regeling wordt verstaan onder:
PGB
Een subsidie waarmee de cliënt onder de bij of krachtens artikel 3.3.3 en titel 4.2 van de Algemene wet bestuursrecht gestelde voorwaarden aan hem te verlenen zorg kan inkopen.
Individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen
Rolstoelen voor individueel gebruik en persoonsgebonden hulpmiddelen als bedoeld in artikel 3.1.2 van het Besluit langdurige zorg.
Totale bedrag aan pgb’s uit de afgegeven pgb-verleningsbeschikkingen
Totale bedrag op basis van de door het zorgkantoor afgegeven pgb-verleningsbeschikkingen 2016.
Zorgkantoor
Een ingevolge artikel 4.2.4, tweede lid, van de Wlz voor een bepaalde regio aangewezen Wlz-uitvoerder. Het zorgkantoor is voor alle cliënten die wonen in de regio waarvoor hij is aangewezen, belast met de verstrekking van het pgb.
Voor overige begrippen wordt verwezen naar de beleidsregel ‘Definities Wlz’.
11. Toepasselijkheid voorafgaande regeling, bekendmaking, inwerkingtreding en citeertitel
Toepasselijkheid voorafgaande regeling
De Regeling ‘Monitoring uitgaven Persoonsgebonden budget en individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen’, met kenmerk CA-NR-1653c
blijft van toepassing op gedragingen (handelen en nalaten) van zorgkantoren/Wlz-uitvoerders die onder de werkingssfeer van die regeling vielen en die zijn aangevangen - en al dan niet beëindigd - in de periode dat die regeling gold.
Inwerkingtreding/Bekendmaking
Deze regeling treedt in werking met ingang van de dag na de datum van uitgifte van de Staatscourant waarin de regeling ingevolge artikel 20, tweede lid, onderdeel a, van de Wmg wordt geplaatst en werkt terug tot en met 1 januari 2017.
Citeertitel
Deze regeling wordt aangehaald als: Regeling Monitoring beschikkingen Persoonsgebonden budget en uitgaven individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen 2017.
de Raad van bestuur van de Nederlandse Zorgautoriteit,
dr. M.J. Kaljouw
voorzitter Raad van Bestuur
TOELICHTING
Algemeen
Wijzigingen ten opzichte van de vorige versie (NR/REG-1722) van deze regeling:
- Ter verduidelijking is de naam van de nadere regel aangepast en zijn er tekstuele wijzigingen doorgevoerd. Conform de Regeling langdurige zorg is het begrip verleningsbeschikking (soms ook toekenningsbeschikking genoemd) in deze regeling opgenomen.
- In artikel 4, eerste lid is verduidelijkt dat de NZa maandelijks toetst of de totaal toegekende budgetten (afgegeven trekkingsrechten) passen binnen het vastgestelde pgb-kader;
- In artikel 4 derde en vierde lid is aangegeven dat de definitieve opgave van de afgegeven pgb-verleningsbeschikkingen vanaf het boekjaar 2016 in de Regeling Uitvoeringsverslag en Financieel verslag Wlz-Uitvoerder en het Protocol accountantsonderzoek Wlz-uitvoerders 2016 is opgenomen;
- In de post reserveringen hoeft geen rekening gehouden te worden met verwachte extra pgb-bedragen die kunnen voortvloeien uit lopende bezwaar- en/of beroepszaken. Indien er per 1 april 2018 nog geen uitspraak is over het bedrag dat samenhangt met deze post(en) hoeven deze bedragen ook niet te worden betrokken bij de overhevelingen.
Deze regeling heeft tot doel het stellen van regels over de informatie die zorgkantoren als genoemd in artikel 1 van deze regeling moeten aanleveren ten behoeve van het monitoren van de (definitieve) bedragen met betrekking tot het pgb-verleningsbeschikkingen en de uitgaven van individueel aangepaste Wlz-hulpmiddelen. De regeling vindt haar wettelijke grondslag in de artikelen 62 en 68 van de Wmg.
In deze regeling is onder meer vastgelegd aan welke voorwaarden een opgave dient te voldoen om compleet te zijn en binnen welke termijnen de in de regeling genoemde opgaven uiterlijk in het bezit van de NZa dienen te zijn. De daarbij verplicht te hanteren formulieren zijn te downloaden via de website van de NZa: www.nza.nl.
Ten tijde van de AWBZ werden de uitgaven voor het pgb gemonitord door het Zorginstituut Nederland en haar rechtsvoorganger College voor zorgverzekeringen (Cvz). Onder de Wlz gebeurt deze monitoring door de NZa. Vanaf 2015 is het zorgkantoor ook verantwoordelijk voor de uitvoering van het pgb en de Wlz-uitvoerder voor de uitvoering van de Wlz-hulpmiddelen. De opgave van Wlz-hulpmiddelen vraagt de NZa ook uit bij het zorgkantoor, omdat de NZa verwacht dat in de praktijk het zorgkantoor het beste zicht heeft op het regionale gebruik van deze middelen.
4 en 5
Hieronder wordt de uitvraag onder artikel 4 en 5 verder toegelicht. Deze aanlevering dient plaats te vinden via het NZa-formulier ‘Informatieuitvraag Individueel aangepaste hulpmiddelen en PGB’. In het formulier is aangegeven welke peildata gebruikt moeten worden.
Vòòr 1 juli 2017 verstrekken de Wlz-uitvoerders in hun functie als zorgkantoor een opgave van het definitieve bedrag aan pgb-verleningsbeschikkingen over het jaar 2016.
Aantal budgethouders pgb:
Het aantal budgethouders wordt bepaald aan de hand van het aantal budgethouders dat op de laatste dag van de maand een budget (trekkingsrecht) toegekend heeft gekregen. Met andere woorden alle budgethouders waarvan de ingangsdatum van het toegekende budget op of voor de peildatum ligt en waarvan de einddatum op of na de peildatum ligt.
Totaal toegekende budgetten (afgegeven trekkingsrechten) kasbasis 2017:
Hier wordt een uitvraag gedaan naar het totaalbedrag (inclusief alle toeslagen zoals bijvoorbeeld Meerzorg, Wooninitiatief (WI-toeslag), Extra kosten thuis (EKT), Persoonlijk assistentie budget (PAB)) aan toegekende budgetten (afgegeven trekkingsrechten) pgb met betrekking tot 2017. Het betreft alle budgetten waarvan de ingangsdatum van het budget op of voor de peildatum ligt.
Totaal gereserveerd voor 2017:
In de reservering voor 2017 wordt geen rekening gehouden met de eventuele prognose. Er wordt enkel rekening gehouden met de effecten van herindicaties, omzettingen zin-pgb en instroom waarvan de indicatie of toewijzing al in het primaire systeem aanwezig is (werkvoorraad). Hierin moeten alle statussen van de aanvraag (in behandeling of wachtend) meegenomen worden. Hierbij wordt het geïndiceerde zzp omgerekend naar een budget en geëxtrapoleerd voor de rest van het kalenderjaar. In geval van combinatie pgb/mpt wordt in de berekening enkel het pgb deel meegenomen. Bij aflopende indicatiebesluiten gedurende het jaar wordt er in de reservering gerekend met de komst van een herindicatie op hetzelfde zzp. Als de einddatum van het indicatiebesluit inmiddels in het verleden ligt en er nog geen nieuw indicatiebesluit is afgegeven komt deze budgethouder niet meer voor in de reservering. Zodra toeslagen als Meerzorg, Wooninitiatief, EKT en bijvoorbeeld PAB zijn vast te stellen worden deze meegenomen in de reservering. Dit geldt zowel voor herindicaties als voor nieuwe aanvragen waarbij de aanvraag al zo ver in het aanvraagproces zit dat vast te stellen is dat er aanspraak gemaakt kan worden op toeslagen. Als aanvullende elementen in de reservering opgenomen worden dan moet het effect hiervan in de toelichting vermeld worden. Dit geldt ook voor elementen die vanwege systeemtechnische of andere oorzaken niet kunnen worden meegenomen in de reservering.
Het bedrag aan reserveringen maakt geen onderdeel uit van de door de NZa uitgevoerde maandelijkse toets (beschikbare pgb-kader per zorgkantoor versus pgb-verleningsbeschikkingen per zorgkantoor).
In de post reserveringen hoeft geen rekening gehouden te worden met verwachte extra pgb-bedragen die kunnen voortvloeien uit lopende bezwaar- en/of beroepzaken. Indien er per 1 april 2018 nog geen uitspraak is over het bedrag dat samenhangt met deze post(en) hoeven deze bedragen ook niet te worden betrokken bij de overhevelingen.
Totaal reservering op jaarbasis voor 2018:
In de reservering voor 2018 wordt geen prognose meegenomen.
De reservering voor 2018 bestaat uit het continueren van de op 31 december 2017 lopende budgetten + de werkvoorraad conform de definitie zoals die beschreven is bij “Totaal gereserveerd voor 2017”. Voor de hoogte van het budget wordt gerekend met de voor 2017 geldende tarieven. Als aanvullende elementen in de reservering opgenomen worden dan moet het effect hiervan in de toelichting vermeld worden. Dit geldt ook voor elementen die vanwege systeemtechnische of andere oorzaken niet kunnen worden meegenomen in de reservering.
Voorbeelden van de berekening van de reservering 2017 en 2018 zijn opgenomen in het formulier ‘Informatieuitvraag individueel aangepaste hulpmiddelen en pgb’.
Aantal cliënten op wachtlijst voor toekenning van een pgb:
Het aantal cliënten op de wachtlijst is het aantal wachtenden op een toekenning van een pgb op de peildatum, waarvan het aanvraagproces volledig is afgerond, maar waarvoor nog geen verleningsbeschikking is afgegeven (als gevolg van een budgetstop). Bij deze wachtlijstbepaling hoeft geen rekening met de Treeknorm gehouden te worden. De peildatum hiervoor is de laatste dag van de betreffende maand.
Onderbouwing van afwijkingen ten opzichte van de cijfers van voorgaande periodes:
In de opgave wordt ook een onderbouwing van afwijkingen ten opzichte van de cijfers van voorgaande periodes gevraagd. De NZa wil met name afwijkingen ten aanzien van het toegekende budget en het aantal budgethouders weten.
Zzp waarvoor de budgethouder is geïndiceerd:
Voor het zzp waarvoor de budgethouder is geïndiceerd wordt gebruik gemaakt van de iWlz-codes.
Meerzorgtoeslag:
Budgethouders kunnen bij een zware zorgvraag in aanmerking komen voor de toeslag meerzorg. Als een cliënt hiervan gebruik maakt, moet het bedrag van de meerzorgtoeslag in het formulier worden opgenomen.
Totaal toegekend budget pgb-Wlz:
Dit is het totale bedrag pgb-Wlz dat aan de budgethouder is toegekend.
Ingangsdatum subsidieperiode:
Dit is de startdatum van het pgb.
Einddatum subsidieperiode:
Dit is de einddatum van het pgb.
9.
Het is voor een zorgkantoorregio niet toegestaan om het regionale subsidieplafond voor het pgb te overschrijden. Om een overschrijding van een regionaal plafond te voorkomen, kan een zorgkantoor middels overhevelingen het regionale pgb-kader ophogen. Dit kan alleen als hiervoor ook daadwerkelijk middelen beschikbaar zijn.
Dit kan door een overheveling vanuit de eigen contracteerruimte voor zorg in natura of door een overheveling vanuit een andere zorgkantoorregio. Indien het beschikbare pgb-kader niet wordt opgehoogd mogen geen nieuwe pgb-verleningsbeschikkingen afgegeven worden.