Artikelsgewijs
Artikel 1 Begripsbepaling
Verpleging en verzorging
Op grond van de aanhef van art. 2.10 Bzv omvat verpleging en verzorging zorg zoals verpleegkundigen die plegen te bieden. Het gaat hierbij niet alleen om puur verpleegkundige of verzorgende handelingen, maar ook om taken die samenhangen met de zorgverlening zoals het indiceren, coördineren, signaleren, coachen (bijvoorbeeld ondersteuning bij zelfmanagement) en individuele, geïndiceerde en zorggerelateerde preventie. De stand van de wetenschap alsmede de mate van acceptatie door de beroepsgroep zijn van belang bij het bepalen welke handelingen en taken hier zoal onder dienen te vallen.
Daarnaast stelt art. 2.10 van het Bzv drie aanvullende eisen waaraan de zorg dient te voldoen.
a. De zorg houdt verband met de behoefte aan geneeskundige zorg, bedoeld in art. 2.4 Bzv, of een hoog risico daarop.
Het omvat zorg die samenhangt met geneeskundige zorg in de eerste lijn (huisartsenzorg) of in de tweede lijn (medisch-specialistische zorg).
De zorg kan tevens zorg omvatten in verband met een hoog risico op een behoefte aan bovengenoemde geneeskundige zorg. Dit risico dient als basis voor de inzet van algemene dagelijkse levensverrichtingen (ADL)-ondersteuning bij bijvoorbeeld kwetsbare ouderen.
b. De zorg gaat niet gepaard met verblijf als bedoeld in art. 2.12 Bzv.
De verpleging en verzorging heeft geen betrekking op zorg waarbij sprake is van verblijf in een instelling dat medisch noodzakelijk is in verband met geneeskundige zorg, bedoeld in artikel 2.4 van het Bzv.
c. De zorg betreft geen kraamzorg als bedoeld in art. 2.11 Bzv.
Onderlinge dienstverlening
Indien sprake is van onderlinge dienstverlening dient de zorgaanbieder die de (deel)prestatie levert deze uitsluitend in rekening te brengen aan de opdrachtgevende zorgaanbieder. De opdrachtgevende zorgaanbieder declareert de prestatie (vermeld in artikel 4.1) bij de zorgverzekeraar.
Artikel 3 Reikwijdte
De verpleging en verzorging waar deze beleidsregel op toeziet, betreft alleen de zorg die onder de aanspraak van de Zvw valt.
Artikel 2.10 Bzv bakent het begrip verpleging en verzorging nader af. Hierin komt onder andere tot uitdrukking dat de zorg verband houdt met de behoefte aan de geneeskundige zorg als bedoeld in artikel 2.4 van het Bzv, of een hoog risico daarop. Hiermee is tot uitdrukking gebracht dat het gaat om zorg die samenhangt met de geneeskundige zorg in de eerste lijn (huisartsgeneeskundige zorg) of in de tweede lijn (medisch-specialistische zorg). Art. 2.10 Bzv omvat dus ook de verpleging zonder verblijf die noodzakelijk is in verband met medisch-specialistische zorg.
Persoonsgebonden budget
De Beleidsregel verpleging en verzorging is ook van toepassing op verpleging en verzorging in het kader van een persoonsgebonden budget (pgb): in het bijzonder op Wmg-zorgaanbieders die tarieven in rekening brengen. Maar niet iedereen is zorgaanbieder in de zin van de Wmg. Evenmin brengt elke zorgaanbieder tarieven in rekening. De categorieën (a) zorgverleners die wel zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar géén tarieven in rekening brengen en (b) zorgverleners die géén zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, vallen niet onder de werking van de prestatie- en tariefregulering van de beleidsregel. Met de introductie van het pgb is dit meer naar voren gekomen. In de brief van de Staatssecretaris van VWS aan de Tweede Kamer van 20 oktober 20151 wordt op drie verschillende categorieën zorgverleners ingegaan:
“Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg én tarieven in rekening brengen
Hierbij gaat het om zorgverleners die hun zorg beroeps- of bedrijfsmatig leveren en daarmee onder de definitie van artikel 1, onderdeel c, Wmg vallen. Als deze zorgaanbieders tarieven in rekening brengen bij verzekeraar of consument, dan vallen ze onder de reikwijdte van tarief- en prestatieregulering. Daarbij valt in ieder geval te denken aan zzp’ers en reguliere zorginstellingen.
Voor deze groep geldt dat alle eisen van de Wmg en de daaruit voortvloeiende regelgeving op hen van toepassing is. Dat betekent ook dat op hen het macrobeheersinstrument (mbi) van toepassing is.
Dit vloeit mede voort uit het feit dat de Zvw-pgb een restitutievariant binnen de Zvw is. Behalve met een pgb kan aan een verzekerde gecontracteerde verpleging en verzorging ook uit hoofde van een restitutieverzekering vergoed worden. Onderscheid maken tussen Zvw-pgb en een restitutieverzekering is derhalve niet passend.
Zorgverleners die zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg, maar geen tarieven in rekening brengen
Een deel van de zorgverleners valt wel onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1, onderdeel c, Wmg, maar doordat zij geen tarieven in rekening brengen, vallen zij buiten de bepalingen hierover. Het gaat daarbij om de zorgverleners die de zorg leveren op grond van een arbeidsovereenkomst met de verzekerde. De zorgverlener brengt geen tarief in rekening, maar ontvangt loon van de verzekerde. Dat is vergelijkbaar met zorgverleners die elders, bijvoorbeeld bij een instelling, in loondienst zijn. Ook zij ontvangen loon en vallen dus niet als individu onder de tarief- en prestatieregulering.
Doordat deze zorgverleners geen tarieven in rekening brengen zijn declaratieregelingen op grond van de tarief- en prestatiebepalingen niet op hen van toepassing. Dat betekent onder meer dat op deze groep het mbi niet van toepassing is.
Voor deze groep is nog wel relevant dat de Wmg in algemene zin eisen stelt aan zorgaanbieders. Niet alle eisen zijn echter toepasbaar op deze groep zorgverleners.
Zorgverleners die geen zorgaanbieder zijn in de zin van de Wmg
Zorgverleners die zorg verlenen rechtstreeks voortvloeiend uit een bestaande sociale relatie, vallen niet onder de definitie zorgaanbieder in artikel 1, onderdeel c, Wmg.2 Dat betekent dat deze zorgverleners niet onder de werking van de Wmg vallen en niet gehouden zijn aan de bepalingen die de Wmg ten aanzien van het verlenen van zorg stelt. Dat heeft onder meer tot gevolg dat de bepalingen over tarieven en prestaties niet op hen van toepassing zijn. Daarmee is ook het mbi niet op hen van toepassing. Ook eisen die de Wmg in algemene zin stelt aan zorgaanbieders zijn niet op deze groep van toepassing.”
Artikel 4.1 Prestatiebeschrijvingen verpleging en verzorging
In dit artikel zijn de prestaties generiek beschreven. Onder de aanspraak verpleging en verzorging zoals volgt uit art. 2.10 Bzv en de prestaties (vermeld onder in 4.1 van deze beleidsregel) valt bijvoorbeeld ook de indicatie naar aard, inhoud en omvang van de behoefte aan verpleegkundige zorg in de eigen omgeving van de patiënt.
Voorts valt onder de aanspraak en prestaties casemanagement (waaronder casemanagement dementie en casemanagement oncologie). Inhoudelijk wordt aangesloten bij de uitleg aangaande casemanagement, volgens uitspraak van het Zorginstituut Nederland (voormalig CVZ) over casemanagement (Standpunt Zvw, 25 maart 2011).
Prestatie beloning op maat
De prestatie beloning op maat is generiek beschreven zodat zorgverzekeraars en zorgaanbieders een grote mate van ruimte hebben om de aanvullende afspraken zelf vorm te geven. Het biedt ruimte om onderling op lokaal niveau afspraken te maken over het belonen van innovatie, kwaliteit en uitkomsten van zorg of naar de bediende populatie van de zorgaanbieder. Daarmee kan maatwerk worden geleverd wanneer in bepaalde regio’s bijzondere aandacht aan een thema wordt gegeven dat voortvloeit uit de kenmerken van die regio.
Met deze prestatie kunnen zorgaanbieders bijvoorbeeld worden gewaardeerd naar de door hen bediende populatie, of kunnen toegepaste innovatie en kwaliteit worden gewaardeerd. Ook het implementeren en gebruiken van een geautomatiseerd registratiesysteem kan bijvoorbeeld tot beloning leiden. De prestatie biedt tevens ruimte voor afspraken over wijkgericht werken. Wijkgericht werken bestaat uit activiteiten die niet direct gekoppeld hoeven te zijn aan een individueel zorgtraject en gekenschetst kunnen worden als het verbinden van het medisch en sociaal domein.
Prestatie regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg
Met deze prestatie worden de infrastructurele en personele voorzieningen bekostigd die nodig zijn om te kunnen beantwoorden aan een ongeplande zorgtaak in de regio, voor zover dat niet wordt bekostigd binnen de uren verpleging en verzorging. De daadwerkelijk aan de patiënt geleverde uren zorg worden dus niet bekostigd met de prestatie regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg. Dit in tegenstelling tot de prestaties oproepbare verpleging en oproepbare verzorging die de geleverde uren inclusief de beschikbaarheid vergoed.
De prestatie regionale beschikbaarheidsfunctie voor onplanbare zorg stelt zorgverzekeraars en zorgaanbieders in staat om maatwerk te bieden en tegemoet te komen aan de regionale variatie.
Prestatie ketenzorg dementie
De prestatie ketenzorg dementie faciliteert de bekostiging van reeds bestaande en nieuwe netwerkstructuren. Ketenzorg dementie is een samenhangend geheel van zorginspanningen dat door verschillende zorgaanbieders wordt geleverd. De prestatie ketenzorg dementie geeft op regionaal/lokaal niveau invulling aan de zorgbehoefte van dementerenden en hun directe naasten. Bij ketenzorg dementie staat het patiëntproces centraal, wat blijkt uit de geformaliseerde afspraken tussen betrokken zorgaanbieders en verzekeraars over samenhang en continuïteit van de zorg. De kwaliteit van de netwerkstructuren is daarbij van belang en heeft invloed op de kwaliteit van leven van de patiënt. Partijen kunnen daartoe onder andere gebruik maken van de Zorgstandaard Dementie3 en de veldnormen zoals opgenomen in het Toetsingskader ‘Netwerkzorg voor thuiswonende mensen met dementie en hun mantelzorgers’ van de IGZ.4
Om op regionaal niveau invulling te geven aan de zorgketens dementie, kunnen zorgverzekeraars en aanbieders maatwerkafspraken maken over projectgelden die niet toewijsbaar zijn op het niveau van de individuele verzekerde. Deze prestatie maakt de bekostiging van de verschillende netwerkstructuren voor dementiezorg mogelijk. Het moet echter wel gaan om zorg in de zin van de Zvw. Vormen van ondersteuning op grond van bijvoorbeeld de Wet maatschappelijke ondersteuning (Wmo), zoals het opleiden van Wmo-consulenten, zijn dat niet. Die vallen buiten de kaders van deze prestatie en kunnen niet met deze prestatie worden bekostigd. Omdat het bij ketenzorg dementie gaat om zorg die niet aan een individuele verzekerde toewijsbaar is, vindt de declaratie van de geleverde zorg plaats op prestatieniveau.
De zorglevering aan individuele patiënten met dementie wordt bekostigd met de individueel toewijsbare prestaties voor verpleging en verzorging. Hieronder valt ook casemanagement dementie. Deze zorg valt hiermee nadrukkelijk niet onder de prestatie ketenzorg dementie.
Artikel 5 Tariefsoort
Een vrij tarief houdt in dat de betreffende zorgaanbieder en zorgverzekeraar voor de betreffende zorg een passend tarief mogen afspreken dat vrij onderhandelbaar is.